씨앗 주제도서 신청서

	▮ 2017년(하반기) 씨앗 주제도서 지원사업 - ‘꿈/진로/직업’

※ 유의사항 : 1. 필히 모든 항목을 작성하셔야 하고, 기관의 직인을 꼭 찍어주셔야 합니다.

2. 신청인 1인당 1세트, 1기관당 2세트까지 신청할 수 있습니다.

기 관 명
주소(배송처)	(Tel : )
담 당 자	■ 성명 : ■ 핸드폰 :	■ 직위 :

신청기관 유형 : 다음 중 한 항목을 선택해 주십시오.

공공도서관	□ 공립 / 사립 ( □ 개인 □ 아파트 □ 종교단체 □ 기타 법인 )
학 교	□ 중학교(도서관) □ 고등학교(도서관)	□ 중학교(도서관 외 학급문고 등) □ 고등학교(도서관 외 학급문고 등)
청소년시설	□ 수련관 / 문화의집	□ 지역아동센터 / 공부방 / 복지관
	□ 기타 (기술요망 )

확인 요구 사항

도서활용	□ 별도 코너 마련을 통한 전시/열람 □ 관련 독서 프로그램 진행 □ 대출/반납 □ 기타 (기술요망 )
의무사항	■ 다음 의무사항에 대하여 성실이행 약속 여부는? ( 예 □ / 아니오 □ ) 주제도서의 개인적 활용, 파기, 외부반출(기증 포함), 판매행위 등의 금지 만화를 포함하여 제공된 주제도서를 차별 없이 공히 활용하여 아이들이 다양하고 건강한 생각을 가질 수 있도록 돕는다.
협조사항	■ 다음 협조사항에 대하여 성실이행 약속 여부는? ( 예 □ / 아니오 □ ) 1. 도서수령 후 도서수령증 회신 2. 설문조사 참여 (2018년 2월) ☞ 협조사항 미수행시는 차후 지원사업 대상에서 제외되실 수 있습니다.
사업확인	(사업을 알게 된 경로를 기술해 주세요 : 인터넷 싸이트명 또는 단체명 등)

기타 : 한 명의 교사가 2세트를 희망하시는 경우 아래사항을 기술해주세요. 단, 한 기관 당 2세트 이상은 제공되지 않으며 도서신청이 많을 경우 1세트만 제공될 수 있습니다.

신청이유	□ 학생수(이용자)가 많아서 ( 명) □ 기타 (기술요망 )

개인정보 수집·이용에 관한 동의

도서문화재단씨앗은 개인정보를 중요시하며, ‘정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’ 및 ‘개인정보보호법’에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 수집한 개인정보는 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다.

수집·이용목적	개인정보의 수집 항목	보유 및 이용기간	거부시 불이익
도서배송 및 사업관련 안내	성명, 휴대전화, 기관주소	1년	도서신청이 제한됩니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공에 대한 별도 동의

개인정보보호법 제15조, 제17∼19조에 다라 아래와 같이 별도 동의를 얻고자 합니다.

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	거부시 불이익
㈜출판물류센터 & 택배사	신청도서의 배송 관련 처리	수취인정보 (성명, 휴대전화, 기관주소)	서비스 제공 완료 후 3개월	도서신청이 제한됩니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2017 년  11  월   일

신청자(개인정보 제공자) :                   (인/싸인)

기관명 :                      (직인)

(재)도서문화재단씨앗 귀중