[붙임1]

<2018 포항 문화도시 조성사업> 꿈틀로 문화거점공간 콘텐츠·프로그램 공모
1. 지원분야		꿈틀로 문화거점공간 콘텐츠·프로그램		2. 지원자 분류	▢ 개 인
					▢ 단 체
					▢ 그 룹
3. 사 업 명				4. 사업기간	~2018. 12
5. 사업장소		구체적 제시
7. 총 사업비				신 청 액
				자부담액	있을 경우 기재
				기 타	있을 경우 기재
8. 신 청 단 체 (자) 정 보	단 체 명 (예술가명)
	주 소	( )
	연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
	단체현황	창립년도 : / 소속인원 : 명(상근: 명) / 참여인원 :
		사업자(고유)등록번호 :
	대표자명	(한자: )		생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
9. E-mail		포항문화재단 사업 진행을 위해 기재된 E-mail 주소 공개를 허락합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
10. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단의 자료 구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
11. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
12. 활동참여		포항문화재단의 간담회, 워크숍 등 교류 활동에 적극 참여합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
13. 첨부서류 및 자료 목록		▢ 사업계획서	▢ 단체소개서	▢ 이력서	▢ 단체등록증 또는 등초본
		▢ 개인정보 수집·이용 동의서		▢ 서약서	▢ 실적/활동 증빙서류

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실과 다름없음을 확인합니다.

20   년    월    일

신 청 자 :                    (인) 또는 서명

포항문화재단 이사장 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당팀	담당자	팀장

지원신청서 작성 요령

1. 신청서는 빠짐없이 작성하여 주십시오.

2. 신청서 작성 시, 신청자 부주의로 인한 잘못된 기재 또는 표기는 신청자 본인의

불이익이 됩니다.

3.『지원신청서』는 아래의 작성요령에 따라 작성하십시오.

가. 지원자 분류 : 지원자(단체)가 해당되는 분류 선택

※ 지원신청 이전부터 활동한 경우 단체 선택, 본 사업지원을 위해 필요한 인력으로

새롭게 결성(미등록 그룹)한 경우 그룹 선택(그룹의 경우 사업비교부시까지 必 등록완료)

나. 연 락 처 : 상시 연락이 가능한 연락처를 기재하여 주십시오.

다. 주    소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재

라. 신청단체(자) 정보

- 개인인 경우 상단 3줄만 기재(단체명(예술가명), 주소, 연락처)

- 단체현황의 소속인원은 단체 소속인원 전체 수, 참여인원은 실제 사업 참여인원 수 기재

- 사업자(고유)등록번호는 해당단체만 기재

마. 하단의 접수, 공람란은 기재하지 마십시오.

4. 증빙서류 조회결과 허위사실 확인시 지원이 취소될 수 있습니다.

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해주시기 바랍니다. 본 서식 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

프로젝트 명
2. 프로젝트 소개
기획의도, 프로젝트의 목적 등 해당 프로젝트를 제안하는 이유를 기재 왜 이 프로젝트를 운영해야하는지, 이 프로젝트에 반영하고자 하는 지역의 이슈가 무엇인지 등을 구체적으로 기재
3. 프로젝트 개요
기간, 장소, 주최, 주관, 내용, 일시
4. 세부계획
세부프로그램, 진행방법 등 상세 기제(프로그램별 개조식으로 작성, 페이지 추가 가능) *공공콘텐츠의 경우 디자인 시안(스케치 등) 반드시 첨부(별첨) *해당공간 장소사용 승인서 첨부

5. 추진일정
월별 세부 실행계획
6. 결과물(창작물)
전시, 행사, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등
7. 기대효과
프로젝트 결과에 따른 구체적인 변화와 효과 기재
8. 홍보계획
홍보전략 및 매체운영계획 (언론, SNS, 현수막 등) ※ 프로젝트에 참여할 시민 모집 및 참여방안 안내 등에 대한 구체적인 홍보계획 및 내용 기재 ※ 프로젝트의 과정과 결과를 기록하고 공유하기 위한 방법 기재

9. 기타사항
기타 협조 요구사항, 참고 이미지 등
10. 참가자 프로필 및 주요역할
총 인원		( 명), ( %)				포항시 소재		( 명), ( %)		기타지역 소재		( 명), ( %)
1	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
2	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
3	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
4	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야
5	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력 및 문화예술전공분야

11. 총 사업비
총 사업비 : 원 (지원신청금 : 원, 자부담 : 원, 기타 : 원)
○ 자부담 및 기타예산 조달계획
	금 액		비 고
지 원 금
자 부 담
기 타 (후원금, 협찬금)
총 계

※ 현물후원도 품목 기재(비고 란) 후, 시가기준으로 계산해서 반영해주시기 바랍니다.

※ 신청 사업과 동일한 사업으로 한국문화예술위원회 및 타 문화재단, 지자체의 지원을 받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

○ 교부 및 정산방침 안내 (예산 반영시 참고하여 작성)

1. 총 사업비의 정산 (총사업비=지원금+자부담+기타재원)※자부담 및 기타재원은 있을 경우 반영

2. 지원금의 집행 영수증 제출

※ 자부담도 지원금의 집행기준과 동일한 방법으로 집행

3. 교부신청서 및 사업변경신청서 안내

- 선정 후, 결정된 지원 배정금에 맞게 사업 규모를 조정하여 교부신청서(사업계획서 포함)를 제출

- 지원 결정 후 지원 신청계획과 실행계획이 크게 변경될 경우 지원금이 취소되거나 삭감될

수 있으니 사전에 재단과 상의 및 사업변경신청서를 제출 바랍니다.

4. 지원금은 사업 추진기간인 12월 30일까지 집행

5. 현금인출 및 현금결제 불가하며, 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능 (자부담/지원금 전용통장 개설)

6. 단체 대표자 및 개인 예술가 본인의 인건비 지급불가(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비)

대표자 동일업체 지급 불가

7. 기한 내 교부금을 미집행하였을 경우 잔액 반납, 지원금 이자반납 의무화

8. 정산서는 사업종료 후 30일 이내 제출하며, 제출 기한은 2019년 1월 31일까지

12. 총 사업비 내역
사업비 구분		소요예산 산출 근거		지원신청액	자부담액	합계 금액
인건비		단가 × 수량 × 횟수 = 금액
	소 계
제작비
	소 계
임차비
	소 계
진행비
	소 계
기타
	소 계
합 계

※ 예시이므로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정하여 작성하시기 바랍니다.

[붙임2]

단 체 소 개 서
개 요	단체명 (대표자명)
	단체목적
	활동분야			문학, 연극, 무용, 시각예술 등
	조직체계(구성)
주 요 사 업
주 요 연 혁
활 동 실 적	사 업 명				사업기간(일시)			장소		비고
최근 3년간 지원금 수혜실적	년 도		사 업 명				지원금 명칭		지원금액
단 체 주 요 구성원	연 번	성 명		주소		경력(최근 3년이내)					직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7

[붙임3]

대 표 자 이 력 서
개 요	성 명
	직 업
	활동분야	문학, 연극, 무용, 시각예술 등
학 력	기 간	학 교(과정)	전 공	비 고
경 력	기 간	소 속(직장/단체)	직 책	비 고
활 동 실 적	활 동 명 (전시, 공연 등)	발표연도	발표장소(출판사명)	비 고
수 상 경 력	수상분야	수상일자	수상사유	상 명(훈격)
최근 3년간 지원금 수혜실적	년 도	사 업 명	지원금 명칭	지원 금액

[붙임4]

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 목적	○ 지원사업 심사, 지원금 교부 등 지원사업 관리 및 운영 등에 활용 ○ 지원단체 관계자와의 정보전달 및 연락 등에 활용
개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, E-mail주소
개인정보 보유·이용기간	영구
※귀하는 이에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의가 없을 경우 지원사업 심사에서 제외될 수 있음

개인정보 수집 및 이용에  ( □ 동의함   □ 동의하지 않음)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는     개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2018년      월      일

성   명  :               (인)

재단법인 포항문화재단 이사장 귀하

[붙임5]

서   약   서

본인은 (재)포항문화재단에서 주관하는 <2018 문화도시 조성사업> 꿈틀로 문화거점공간 콘텐츠·프로그램 공모 심의에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료를 신의성실 원칙에 따라 작성하여 제출하며, 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2018년      월      일

단체명 :

대표자(개인) 성명 :                (인)

재단법인 포항문화재단 이사장 귀하

[붙임6]

2018 포항 문화도시 조성사업

꿈틀로 문화거점공간 콘텐츠·프로그램 공모

장소사용 승인서

1. 공모사업 : 2018 포항 문화도시 조성사업 꿈틀로 문화거점공간 콘텐츠·프로그램

2. 제안장소(주소) :

3. 소유주 :

4. 장소사용 승인기간(향후 3년간) :  2018년  월  일   ~   년  월  일

5. 장소사진 첨부(필수)

위의 장소에 대하여 2018 포항 문화도시 조성사업 꿈틀로 문화거점공간 콘텐츠·프로그램 공모 사업대상지로

사용함에 승인합니다.

2018년   9월     일

소유주 :                  (서명)

팀 대표자 :                  (서명)

(재)포항문화재단 이사장 귀하