2019 인생나눔교실 사업 충청권 참여(멘티)기관 신청서 기본사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
구 분	□ 충청북도	□ 충청남도	□ 대전광역시	□ 세종특별자치시
기관명
주 소
전 화
신청자 (담당자)	■ 이 름 :		■ 직위/직책 :
	■ 휴대폰 :		■ 이 메 일 :

세부사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
사업참여 여부	□ 유 ( □ 1년 □ 2년 이상 )						□ 무
희망일정	□ 5월	□ 6월		□ 7월		□ 8월		□ 9월		□10월		□ 11월
	□ 월		□ 화				□ 수				□ 목
참여그룹	□ 1개				□ 2개				□ 직접기재( )
참여인원	□ 5명 이상 ~ 10명 미만				□ 10명 이상 ~ 15명 미만				□ 15명 이상
멘티특성	※ 사업 참여 동기, 멘티의 특성, 멘토링 진행 시 멘토나 주관처에서 반영해야 할 사항 등을 자유롭게 기재해주세요.
시설사항	별도 교육장 소유 : □ 있음 □ 없음 빔 프로젝터 사용 : □ 가능 □ 불가능( TV 사용 가능)

위와 같이 2019 인생나눔교실 참여(멘티)기관으로 신청합니다.

2019 년     월      일

신 청 자 :                        (인)

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2019년      월       일

신 청 자 :                        (인)