2019 생활문화활동(공동체)지원 공모신청서

A. 신청개요

A-1. 단체정보
단 체 명		단체 대표번호
주 소 지		E-mail
대표자명		대표자 연락처
담당자명		담당자 연락처
A-2. 사 업 명
A-3. 사업기간 : 2019. . . ∼ 2019. . .		A-4. 사업장소 : ※ 확정여부(■로 표시) □ 확정 □ 미확정
A-5. 총소요액 : 원		A-6. 지원신청액 : 원
A-7. 사업지역(■로 표시) □ 동구 □ 중구 □ 서구 □ 유성구 □ 대덕구
A-8. 신청분야(■로 표시, 기타에 해당할 경우 괄호 안에 구체적으로 기입) ① 문학예술 □소설 □시·시조 □희곡 □평론 □아동문학 □수필 □동인지 □독서토론 □기타( ) ② 시각예술 □한국화 □양화 □판화 □조각 □사진 □서예 □공예 □영상 □미디어 □기타( ) ③ 공연예술 - 음악 □오페라 □관현악 □실내악 □성악 □기타( ) - 국악 □국악기악 □국악성악 □풍물/사물놀이 □기타( ) - 무용 □한국무용 □현대무용 □발레 □기타( ) - 연극 □창작극 □번역극 □마임/넌버벌 □뮤지컬 □인형극 □아동극 □마당극 □기타( ) ④ 문화일반 □꽃꽂이 □자수 □다도 □음악감상 □영화평론 □기타( )
A-9. 신청프로그램(■로 표시) ① 기반조성 □활동매개자 지원 □생활문화공간 지원 ② 활 성 화 □결과발표 지원 □교류프로그램 지원 ③ 나눔활동 □지역사회 공헌활동
A-10. 첨부 서류 및 기타증빙자료 ① 필수제출서류 - 지원신청서(사업계획서) 2부, 단체소개서 1부, 단체증빙서류(고유번호증 또는 정관·회칙) 1부, 개인정보수집동의서 1부. - 강사(활동매개자) 이력서 1부(활동매개자 지원신청단체에 한함), 장소대관계약서 1부(공간지원프로그램 신청단체에 한함) ② 기타제출서류 : 활동 증빙자료(도록, 팸플릿, 발간책자, 공연실황CD·DVD, 연습·활동일지 등)

※ 필수제출서류가 누락된 경우 접수가 불가합니다.

※ 제출된 자료는 대전시 문화발전을 위한 아카이브 DB구축에 활용될 수 있습니다.

이 신청서에 기입된 내용과 첨부서류·증빙자료는 모두 사실이며,「대전문화재단 보조금 관리규정」을 준수할 것에 동의합니다.

2019 년       월        일

단체명 :                   (인)

대표자 :                   (인)

(재)대전문화재단 귀하

B. 사업계획

B-1. 사업목적

B-2. 세부 사업계획

사 업 명

사업기간

사업장소

참여대상

활동참여인원 : 총  00 명

성명(나이)	역할	현직 및 소속	비고
김예술(30세)

관객대상

관객참여인원 : 총  00명 예정

(□ 일반  □ 아동  □ 청소년  □ 장애인  □ 노인  □ 외국인  □ 기타(           ))

운영횟수

총      회

※ 활동 프로그램·결과발표·공헌활동 등의 경우

발간횟수

총      회

※ 책자·자료집 발간 및 홍보물 제작 등의 경우

사업내용

※ 사업의 전반적인 내용을 간략하게 기입해 주시기 바랍니다.

세부 프로그램

※ 세부 프로그램에 대해 상세하게 기입해 주시기 바랍니다.

※ 기본 작성내용

① 공연‧전시 등 : 작품명, 주제, 줄거리, 연출·구성방법, 관람료 유무 등

- 기존 작품을 재연하는 경우 재연 이유, 보완·변경사항 등 기입

② 책자발간 등 : 책자명, 수록내용, 부수‧규격‧페이지, 출판사, 판매‧보급 등 활용방안

B-3. 사업 홍보계획

※ 사업에 대한 전반적인 홍보계획(홍보기간, 주요대상, 관객 모집방법(온라인, 오프라인)을 상세하게 기입해 주시기 바랍니다.

B-4. 주요일정

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

B-5. 기대효과

※ 신청사업이 추진될 때 기대되는 주요성과 및 지역 문화예술 기여도 등을 기입해 주시기 바랍니다.

C. 예산계획

C-1. 총사업비

(단위 : 원)

합계	지 원 신 청 보 조 금	자 부 담 금 (자부담이 있을 경우에만 기입)

C-2. 산출내역

(단위 : 원)

항목	금액	산출내역	보조금	자부담
합계

※ 지원신청 보조금은 사업수행에 소요되는 전체예산 중 대전문화재단으로부터 지원을 받고자 하는 금액을 기입해 주시기 바랍니다.

※ 생활문화 활동에 소요되는 직접경비 지원을 원칙으로 합니다.

(인건비, 자산 취득비, 기타 행정비용(통신‧소모품비), 출연진 식대, 업무추진비 등 활동과 직접적인 관련이 없는 성격의 예산은 지원되지 않습니다.)

※ 추측에 의한 산출 및 예산 과다 책정은 심의 시 불이익이 있을 수 있습니다.

단 체 소 개 서

1. 단 체 명

2. 설립년도

3. 주 소 지

4. 홈페이지

5. 주요 활동분야

(■표시)

□ 문학예술   □ 시각예술   □ 공연예술   □ 문화일반(             )

6. 주요 활동지역

(■표시)

□ 동구        □  중구         □ 서구        □ 유성구        □ 대덕구

7. 인력현황

총      명(임직원 :      명, 단원 :      명, 회원 :      명)

대표자명(생년월일) :          (     년    월    일)

8. 단체 연혁 및 주요활동실적

기간	연혁 및 활동실적(수상경력 포함)	비고

※ 활동실적(수상경력 포함)을 작성한 경우 이를 증빙할 수 있는 자료를 반드시 첨부해야 합니다.

※ 지원신청서 및 모든 첨부자료는 반환되지 않습니다.

9. 공공부문 지원사업 참여실적 (※ 최근 3년 이내 실적)

연도	지원기관명	지원사업명	선정사업명	수혜금액(원)

※ 지원기관명에는 지자체, 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 문화재단, 기타 공공기관 등 사업공모 및 보조금을 지원한 기관명으로 기입해 주시기 바랍니다.

10. 기타사항

시설보유현황

(■표시)

연습·활동공간	□ 소 유	□ 임 대	□ 해당없음
	(시설명 : )

※ 보증금 또는 관리비를 지급하고 일정기간 해당공간을 사용하는 경우 임대로 구분

회원제도 운영

(■표시)

□ 회원제도 운영 : 회원수 (    명), 유료(후원)회원 (     명),  무료회원 (     명)

□ 회원제도 없음 : 유‧무료 회원 또는 후원 회원이 모두 없는 경우

단체정관(회칙)

(■표시)

□ 유	□ 무

단 체 회 원 명 부

No.	성명	생년월일	주소	소속	연락처
1	김예술	80.01.01
2
3
4
5
6
7
8
9
10

단체등록증(고유번호증, 정관, 회칙 등)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

대전문화재단에서는『개인정보보호법』제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌정보, 학력 ․ 경력사항, 자격․면허 소지사항(필요시)

나. 수집 및 이용 목적

- 2019 생활문화활동(공동체)지원 공모신청서 확인을 위한 근거 및 국세청 소득신고자료

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하께서 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 신청서 접수가 어려울 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2019년    월     일      성명:                   (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호(필요시) 등

나) 수집 및 이용목적

- 2019 생활문화활동(공동체)지원 공모신청서 확인을 위한 근거 및 국세청 소득신고자료

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하께서 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 신청서 접수가 어려울 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2019년    월     일      성명:                   (서명 또는 인)

2019 생활문화활동(공동체)지원 활동매개자(강사) 이력서

성 명		(한글)	(한자)	성 별
생년월일		년 월 일		연 령	만 세
주 소		(우 : - ) ※ 도로명 주소 기입
이 메 일				연 락 처
학력	재학기간	학 교 명		학과(전공)
		전문대학(졸업)
		대학교(졸업/졸업예정)
		대학원(석사)수료/학위
		대학원(박사)수료/학위
신청사업 및 분야 관련 경력(※ 최근 3년 이내)
경력	활동기간	단체(기관)명		활동내용
본인은 위 내용에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 성 명 : (인)

※ 본 서식은 기반조성(활동매개자 지원) 신청단체에 한해 제출

2019 생활문화활동(공동체)지원 장소대관계약서

사 업 명
단 체 명
장 소 명	○○○ 공연장
사용공간	아트홀
사용목적
사용인원
대관기간	2019년 3월 25일 ∼ 12월 9일 /
사용시간	매주 월요일 / 총 회 사용
관리부서	※ 장소대관 승인 및 관리부서 및 연락처 기입
위 내용과 같이 장소대관 계약을 체결하였음을 증명합니다. 2019. . . ○○○○○(단체명) 대표 ○ ○ ○ (인) ○○○○○(장소명) 대표 ○ ○ ○ (인)

※ 본 서식은 기반조성(생활문화공간 지원) 신청단체에 한해 제출

※ 장소대관 부서에서 제공한 자체 서식으로 계약을 체결한 경우 해당 계약서로 제출

※ 별도 계약서식이 없는 경우 본 서식을 활용하여 계약 체결 및 제출