서식 1

「우리 행복학습센터」 프로그램 신청서

행복학습센터명	OOO 행복학습센터			행정동(읍면동명)	예) 신안동
신청 프로그램 (1) ※ 최대 2개 강좌 신청 가능	프로그램명			참여 대상 / 인원 ※ 최소 5명 이상	성인 / 10
	운영일시 ※수강희망 요일/시간 기재	기 간	2019. . ~ .
		요 일	( )요일	시 간 ※ 주1회 기본2시간	: ~ :
신청 프로그램 (2)	프로그램명			참여 대상 / 인원 ※ 최소 5명 이상	/
	운영일시 ※운영희망 요일/시간 기재	기 간	2019. . ~ .
		요 일	( )요일	시 간 ※ 주1회 기본2시간	: ~ :
강의 시설	장 소 명	예) 00아파트 회의실, 00마을회관, 00작은도서관 등
	수용인원	명		규 모	㎡(평)
	주 소	(우) ※주소 및 해당 건물, 층수 등 구체적으로 기재
	담당자명			Tel.
프로그램 신청목적
기 타 (전년도 선정여부 등)
신 청 자	성 명			휴대폰
	전 화			E-mail
첨부자료	시설(강의 장소) 사진, 학습자 명단, 개인정보동의서
위와 같이 「우리 행복학습센터」 프로그램을 신청합니다. 2019. . . 시 설 장 : (인) 신 청 자 : (서명 또는 인) 천안시장 귀하

[첨부1]

◉ 시설(강의 장소) 사진
시설 외부모습(컬러사진)	강의장소 내부모습(컬러사진)

◉ 학습자 명단
연 번	성 명(성별)	생년월일	휴 대 폰(또는 전화)	주 소(도로명)	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

○ 최소 5명 이상 필수 기재 (프로그램 선정 후 추가 모집으로 10명 이상 참여 권장)

[첨부2]

개인정보취급 및 학습자의 의무에 관한 동의서

○ 행복학습센터명 :

○ 프로그램명 :

연번	성 명	생년월일	개인정보 취급 동의	개인정보 활용 동의	학습자 의무 동의
1			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
2			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
3			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
4			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
5			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
6			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
7			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
8			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
9			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
10			□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의

※ 학습자의 자필로 기재해 주십시오(□에 ✔체크, 학습자 10명 초과시 별지로 작성).

개인정보 취급	※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
개인정보 활용	※ 상기 개인정보를 체육교육과 평생교육 사업의 안내 및 평생학습 정보 전달 목적에 사용하는데 동의하시겠습니까?
학습자 의무사항	1. □마을단위 배움터 “우리 행복학습센터”□의 규정을 준수해야 한다. (명의도용, 허위주소지, 대리수강, 청강, 중도탈락자 대체수강 금지 등) 2. 학습진행시 구성인원은 반드시 최소인원 이상을 유지하여야 한다. 3. 신청한 강좌를 수강하는데 있어 개인 및 전체 출석률의 70% 이상을 지킨다.

위와 같이 “우리 행복학습센터” 정보제공 및 학습자의무 동의사항을 제출합니다.

학습자 대표             (서명 또는 인)

2019년    월    일

천안시장 귀하