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2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 사업신청서

프로그램명	※ 문화기반시설이 제시하는 총괄 프로그램명을 기재하여 주시기 바랍니다.
신청분야	※ 예. 미술, 음악 등
협력체계	※ 협력하는 주체 모두를 작성 후, 하단에 세부내용 작성 (예. 교육미술관-마포구 치매안심센터-00협회)
대표단체명			사업자등록번호
대표단체주소	(우: 000-000) ※ 동, 면, 읍 단위까지 상세 명시
협력단체명			사업자등록번호
협력단체주소	(우: 000-000) ※ 동, 면, 읍 단위까지 상세 명시
사업기간	2019년 5월 ~ 11월 30일
사업 총괄 책임자	※ 대표단체 대표와 사업 총괄 책임자는 다를 수 있음	연락처(사)
		연락처(휴)
실 무 자	※ 기획행정인력	연락처(휴)		※ 모든 연락은 실무자를 통해 진행 예정으로 정확히 기재
		이 메 일
유의사항	◦ 동 사업은 국가 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ◦ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ◦ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다. ◦ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소 될 수 있습니다.
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2019 년 월 일 신 청 단 체 명 (직 인)

□ 운영기관 정보

∙ 본 항목은 신청 기관의 운영 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

∙ 하단에 제시된 항목에 따른 내용을 기술해주시되, 허위 정보로 판명 시 선정 후에도 사업이 취소될 수 있으므로 유의해주시기 바랍니다.

1. 설립목적
▪ ▪ * 문화기반시설, 치매안심센터의 설립목적을 간략히 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 일반현황
▪ 설립연도 :			▪ 사업자번호 :
▪ 조직구성 : 예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
3. 단체의 주요 활동영역
* 교육, 조사연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역 구분하여 기재
4. 치매/노인 대상 문화예술치유 및 문화예술교육 주요 활동실적 (최근 5년 이내)
기간	사업명	사업 주요 내용		지원기관
5. 특징 및 장점
* 문화기반시설, 치매안심센터의 전문성, 인력구성 등 타 기관과 차별화된 특·장점 기술 * 문화기반시설, 치매안심센터의 주요 활동실적 및 본 사업과 관련된 특·장점을 기재

6. 주요 사업 실적 ※ 현재 수행중인 업무도 포함하여 연도순으로, 본 업무와 유관한 것만 기재
사 업 명	사업기간	계약금액	발주처	비고

□ 사업 참여인력 : 총     명

∙ 본 항목은 지원사업 참여 인력의 구성 및 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

∙ 본 사업에 참여하는 인력 전부 기재

∙ 각 참여인력은 중복된 역할을 수행할 수 없음(사업총괄책임자 제외)

∙ 필수 참여인력 : 슈퍼바이저, 예술치료사, 예술가, 기획행정인력(최대 10인까지 작성 가능)

∙ 하단의 참여인력별 기준을 참고하여 자격기준에 준하는 참여인력 구성

※ 참여인력별 자격기준

<슈퍼바이저 참여인력 자격기준>

1. 예술치료 관련 자격증(1급) 소지자

2. 노인/치매 관련 임상 경험이 있는 자

3. 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(3년 이상 경력)이 있는 자

<예술치료사 참여인력 자격기준>

1. 예술치료 관련 자격증(1급) 소지자

2. 노인/치매 임상 경험이 있는 자

<예술가 참여인력 자격기준>

1. 문화예술 관련 학과 전공자(학사 졸업 이상)

2. 노인/치매 프로그램 활동 경험이 있는 자

<자격증 관련 유의사항>

1. 지원하는 분야에 해당하는 치료사 자격증 필요(미술분야의 경우, 미술치료사 자격증 소지자)

2. ‘치료’라는 자격명칭이 자격기본법 제14조 및 기타 관계 법령상 명칭사용 금지 대상에 해당되어, 본 자격증에 상응하는 타 명칭(*ㅇㅇ심리상담사 등)의 자격증 인정 가능 *단, 해당 발급기관의 확인(공문) 필수

3. 발급기간이 유효한 자격증만 인정 가능

※ 참여인력 모두 이력서 제출 필수이며, 경력 및 학력의 허위작성 또는 위조 등으로 사실과 다를 경우 사업 선정이 취소될 수 있음 (총괄책임자 이력서도 필수 제출)

※ 최대 10인까지 작성 가능

연번	성명	생년월일	성별	소속/직위	사업 내 역할
1		0000.00.00.		∙ ∙	사업 총괄 책임자
2				∙ ∙	슈퍼바이저
3				∙ ∙	슈퍼바이저
4				∙ ∙	주 예술치료사
5				∙ ∙	주예술치료사
6				∙ ∙	보조 예술치료사
7				∙ ∙	예술가
8				∙ ∙	예술가
9				∙ ∙	예술가
10				∙ ∙	기획행정인력

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 사업계획서

★ 공모안내문에서 제시된 과업 내용별 세부 추진 전략을 상세히 기재할 것★

1. 사업개요

ㅇ 사업기간 :

ㅇ 추진체계

ㅇ 과업수행 전체 업무흐름도(work flow) 및 수행역할별 컨택포인트(contact point) 기재

※ 컨택포인트의 경우 외부/내부 각 기재, 전달 체계가 잘 드러나도록 도식화하여 작성

∙ 외부 : 교육진흥원, 문화기반시설, 치매안심센터

∙ 내부 : 총괄책임자, 참여인력(슈퍼바이저, 예술치료사 등), 기획행정인력, 외부전문가

2. 사업목표

* 신청하는 사업의 목적과 참여시설 및 대상자 특성을 고려한 구체적 목표 제시

ㅇ

ㅇ

3. 추진내용 및 방법

ㅇ

ㅇ

4. 성과목표  * 사업 실행을 통해 구체적으로 달성하고자 하는 목표를 기재

ㅇ 정량적 목표

번호	참여시설명 ※ 참여자모집 시설 기준	참여인원수	참여인력수
1	000미술관	10명	4명(예술치료사 2명, 예술가 2명)
2	00구 치매안심센터	7명	3명(예술치료사 1명, 예술가 2명)

* ‘참여인원’은 프로그램별로 1회 당 고정적인 참여자 수를 기재하며, 인원이 증감되는 경우 대략적인 평균 인원 기재. 참여시설 담당자와의 협의를 통해 대략적인 참여자 현황을 파악하고 그에 따라 프로그램 운영을 위해 투입 필요한 참여인력 계획 필요

ㅇ 정성적 목표

-

-

* 위의 ‘사업목표’와 연계하여, 사업을 통해 기대되는 참여자의 변화 및 효과, 프로그램 개발 등 발전적인 목표를 중심으로 기술

5. 전체 프로그램 개요

ㅇ 총괄 프로그램명 :

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

-

* 프로그램의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악

* 참여자 일상 복귀 방안 등

ㅇ 프로그램 소개 및 사전 준비 방안

-

-

* 참여자에 대한 이해도 및 요구 분석 결과를 파악

* 프로그램 소개는 제안하는 프로그램 취지 및 주요 특징 기술

ㅇ 프로그램 방법론 및 특․장점

-

* 구성요소, 추진체계, 단계별 진행과정 및 방법론, 특·장점 등

6. 프로그램 구성(안)

1) 시설명 ※ 참여자 모집 시설을 작성(예. 00미술관)

※ 문화기반시설은 2개 프로그램을 필수 구성 및 제안해야하며, 프로그램 개별 제안 필수

ㅇ 프로그램명 :

ㅇ 프로그램 소재 및 프로그램 전반에 대한 사전준비(pilot study) 내용

∙ 본 항목은 신청 단체의 지원사업 및 치유대상에 대한 이해도를 파악하는 항목입니다.

∙ 프로그램 소개는 제안하는 프로그램이 어떤 취지로 구성되었고 어떤 주요 특징이 있는지를 설명하는 항목입니다.

∙ 사업을 신청하는 치유대상의 특징과 성향을 고려한 목표로 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

∙ 본 항목은 지원사업의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악하는 항목입니다.

∙ 기대효과는 치유대상이 프로그램 참여 후 어떠한 효과를 얻을 수 있는지를 기술해주시면 됩니다. 이는 정량적 수치보다는 긍정적인 변화나 효과를 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 내용

∙ 프로그램 내용은 신청 단체만의 차별화된 내용과 방법론이 드러날 수 있도록 기술해주시기 바랍니다. 별도의 양식은 없으므로 프로그램 내용이 잘 이해될 수 있도록 자유롭게 기술해주시면 됩니다.

-

-

ㅇ 프로그램 세부 내용 ※ 회차별 운영 계획 미작성 시, 심사에서 제외 예정

□ 회차 구성	20회차X2시간=40시수
□ 진행 공간	* 사진 첨부 필수

□ 프로그램 구성(안)
프로그램명
주요 장르				진행 장소
치유 대상		※ 대상특성 및 인원수 기재
내용 및 특징		※ 문화기반시설, 치매안심센터, 단체 특징 작성 (예. 문화기반시설 보유 콘텐츠와의 연계성 등)
치유 목표
참여 인력		※ 성명(직책)
□ 세부 프로그램 구성내용
회차	프로그램 일자 (시작-종료시간)		프로그램 주제	활동내용		교보재
1
2
3
4
5
6
7
.....
20
□ 기획 프로그램 운영 계획
ㅇ 현장학습 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 : ㅇ 결과발표회 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 :

2) 시설명 ※ 참여자 모집 시설을 작성(예. 00구 치매안심센터)

ㅇ 프로그램명 :

ㅇ 프로그램 소재 및 프로그램 전반에 대한 사전준비(pilot study) 내용

∙ 본 항목은 신청 단체의 지원사업 및 치유대상에 대한 이해도를 파악하는 항목입니다.

∙ 프로그램 소개는 제안하는 프로그램이 어떤 취지로 구성되었고 어떤 주요 특징이 있는지를 설명하는 항목입니다.

∙ 사업을 신청하는 치유대상의 특징과 성향을 고려한 목표로 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

∙ 본 항목은 지원사업의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악하는 항목입니다.

∙ 기대효과는 치유대상이 프로그램 참여 후 어떠한 효과를 얻을 수 있는지를 기술해주시면 됩니다. 이는 정량적 수치보다는 긍정적인 변화나 효과를 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 내용

∙ 프로그램 내용은 신청 단체만의 차별화된 내용과 방법론이 드러날 수 있도록 기술해주시기 바랍니다. 별도의 양식은 없으므로 프로그램 내용이 잘 이해될 수 있도록 자유롭게 기술해주시면 됩니다.

-

-

ㅇ 프로그램 세부 내용 ※ 회차별 운영 계획 미작성 시, 심사에서 제외 예정

□ 회차 구성	20회차X2시간=40시수
□ 진행 공간	* 사진 첨부 필수

□ 프로그램 구성(안)
프로그램명
주요 장르				진행 장소
치유 대상		※ 대상특성 및 인원수 기재
내용 및 특징		※ 문화기반시설, 치매안심센터, 단체 특징 작성 (예. 문화기반시설 보유 콘텐츠와의 연계성 등)
치유 목표
참여 인력		※ 성명(직책)
□ 세부 프로그램 구성내용
회차	프로그램 일자 (시작-종료시간)		프로그램 주제	활동내용		교보재
1
2
3
4
.....
20
□ 기획 프로그램 운영 계획
ㅇ 현장학습 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 : ㅇ 결과발표회 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 :

7. 사업 운영 및 발전 방안

∙ 본 항목은 신청 단체에서 프로그램의 원활한 운영을 위한 역량을 파악하는 항목입니다.

∙ 특히 슈퍼비전, 워크숍(시설-단체 사전워크숍, 자체 역량강화 워크숍) 관리 방안을 구체적으로 기술해야 합니다.

ㅇ 참여자 모집 및 운영․관리 방안

-

-

* 각 유형별(문화기반시설, 치매안심센터) 참여자 모집 및 관리 방안 제시

* 참여자 지속 참여 방안

* 참여자 안전 및 정보관리, 위생관리, 안전대책 방법 등

ㅇ 참여인력 구성 및 운영․관리 방안

-

-

* 참여인력 구성 및 섭외 계획(전문 분야 등)

* 프로그램 개발 및 참여 계획, 운영 관리 방안

* 예술치료사-예술가 협업 구조 구축 방안 등

ㅇ 시설 담당자 상호 협의 방안

-

-

* (프로그램 사전) 참여시설 관계자 워크숍 운영 방안

* 프로그램 관련 의견 수렴 및 협의

* 참여자 정보 공유 방법 등

* 참여주체 간 사업 전달(소통) 체계 및 관리 방안 제시 (프로그램 관련 의견 수렴 및 협의 방안, 참여자 정보 공유 방법, 프로그램 점검 과정에 대한 공유 방법)

ㅇ 사업 진행 과정의 기록 및 홍보 방안

-

-

* 프로그램 지원 및 운영을 위한 기타 사항(기자재 관리 방안 등)

* 사업 홍보 방안

* 운영 과정에 대한 기록 체계 (사진, 영상 등을 활용한 아카이빙, 결과자료집)

ㅇ 슈퍼비전 계획

-

-

* 현장 슈퍼비전을 반드시 1회 포함하여, 최소 2회 이상 추진 필수

ㅇ 슈퍼비전 운영 방식

-

-

* 슈퍼바이저의 수준, 목표, 시간과 횟수, 슈퍼비전 방법, 제출자료, 슈퍼바이지(문화예술치유 프로그램 진행자)의 발전 방안 등

ㅇ 자체 역량강화 방안 소개

-

-

ㅇ 자체 역량강화 프로그램 세부내용

회차	주제	주요내용
1
2
3

【별첨 제 1호】참여인력 이력서 (*각 참여인력별 필수 작성)

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 총괄책임자 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(기간)
				※ 예술치료 임상경험 (시간 또는 년도 표기)
				※ 예술치료 관련 학과 교·강사 경력
문화예술치유 관련 논문 게재 경력
논문명(저자명)		발행기관 또는 학회(학위)		발행일
				※ 슈퍼비전 관련 소논문을 학회에 게재한 내용을 중심으로 작성
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 슈퍼바이저 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(기간)
				※ 예술치료 임상경험 (시간 또는 년도 표기)
				※ 예술치료 관련 학과 교·강사 경력
문화예술치유 관련 논문 게재 경력
논문명(저자명)		발행기관 또는 학회(학위)		발행일
				※ 슈퍼비전 관련 소논문을 학회에 게재한 내용을 중심으로 작성
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 주 예술치료사 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 임상경험 및 슈퍼비전 받은 경력 중심
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 보조 예술치료사 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 임상경험 및 슈퍼비전 받은 경력 중심
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 예술가 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 기획행정인력 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 지원사업 기획 및 행정 업무 중심
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

【별첨 제 2호】개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

< 개인정보 수집·이용·제공 동의서 >

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」 과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제22조의 규정에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하는 것에 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적

「2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」의 공모 심사‧선정을 위한 목적에만 이용하며, 「2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 참여한 단체/개인의 인력/신상정보는 본 「2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원의 업무 처리 시 사용

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	성명, 연락가능한 전화번호, (생년월일, 전자우편주소) 등	동의일로부터 5년

□동의    □미동의

(제안단체 대표)                  (서명)

2019년     월      일

한국문화예술교육진흥원장 귀하

【별첨 제 3호】성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2019 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 참여하는 본 단체(기관)는, 성희롱․성폭력에 대한 적절한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 자체적인 사건 처리 절차를 통해 가해자에게 적합한 처분을 가하는 한편, 업무공간 조정, 치료지원 등 피해자가 공정한 절차에 따라 구제받을 수 있도록 노력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해를 주장하는 자에게 불이익한 처분이 이루어지지 않도록 유의하며, 발생한 사건의 처리 등을 위해 필요한 경우를 제외하고는 피해자의 신원 및 사건의 내용에 대해 비밀이 유지될 수 있도록 관리하겠습니다.

4. 수급인, 수탁업체, 용역업체 기타 개인 전문가 등 본 사업과 관련하여 본 단체(기관)와 계약관계에 있는 자도 성희롱․성폭력 예방교육 이수 등 필요한 노력을 다할 수 있도록 성실히 관리의 책임을 다하겠습니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱․성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후 한국문화예술교육진흥원 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2019년     월     일

기관[단체]명:

대표자 성명:                      ㊞

한국문화예술교육진흥원 원장 귀하