2019 기획형 문화예술치유 프로그램 지원사업 사업신청서

제안내용	프로그램1	대상	□ 유형: ※(예)유형1(암환자)		시설명:
		공간	□ 방문형		□ 섭외형 (시설명: )
	프로그램2	대상	□ 유형: ※(예)유형5(ㅇㅇㅇ)		시설명:
		공간	□ 방문형		□ 섭외형 (시설명: )
	※ 단체에서 제안하는 공간 유형에 체크(✓) ※ 참여시설 협약서 제출 필수 ※ 섭외형의 경우, 내부거래에 해당하지 않는 시설과 거래해야 함
지원분야
프로그램명	※ 단체가 제시하는 총괄 프로그램명을 기재
단 체 명
단체주소	(우: 000-000) ※ 동, 면, 읍 단위까지 상세 명시
사업기간	2019. 5월 ~ 11월 30일
대 표 자	※ 대표자와 총괄책임자가 다를 경우, 대표자 성명 아래 괄호로 총괄책임자 성함 기재			연락처(사)
				연락처(휴)	※ 총괄책임자 연락처 기재
실 무 자	※ 사업의 행정 실무자 정보 기재. 실무자 변경 시 반드시 교육진흥원에 공유 필요			연락처(휴)
				이 메 일
총사업비	총 32,000,000원 *프로그램 당 16백만원 책정
유의사항	◦ 동 사업은 국가 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ◦ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ◦ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다. ◦ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소 될 수 있습니다.
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「2019 기획형 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2019 년 월 일 신 청 단 체 명 (직 인)

□ 운영단체 정보

․본 항목은 신청 단체의 운영 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

․하단에 제시된 항목에 따른 내용을 기술해주시되, 허위 정보로 판명 시 선정 후에도 사업이 취소될 수 있으므로 유의해주시기 바랍니다.

1. 설립목적
▪ ▪ ※ 지원단체의 설립목적을 간략히 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 일반현황
▪ 설립연도 :		▪ 사업자번호 :
▪ 조직구성 : 예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
3. 단체의 주요 활동영역
※ 예술치료 관련 자격 발급, 조사연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역 구분하여 기재
4. 문화예술치유 관련 주요 활동실적 (최근 3년 이내)
연도	사업명		지원기관
5. 단체의 특징 및 장점
※ 신청단체의 전문성, 인력구성 등 문화예술치유 프로그램 운영 관련 단체의 차별화된 특징과 장점을 기술해주시기 바랍니다.

□ 사업 참여인력 : 총     명    ※ 15명 이내로 구성

․본 항목은 지원사업 참여 인력의 구성 및 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

※ 참여인력 간 역할 중복 불가

※ 반드시 지원하는 분야와 관련된 자격증을 소지하여야 함 (예: 미술의 경우, 미술치료 관련 자격증)

※ 필수 참여인력: 슈퍼바이저, 주 예술치료사, 예술가, 기획행정인력

<슈퍼바이저 참여인력 자격기준>  ※ 4개 기준 이상을 충족해야함

1. 문화예술/예술치료 관련 학과 전공자(석사 졸업 또는 박사 수료자)

2. 예술치료 관련 자격증(1급) 소지자

3. 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(3년 이상 경력)

4. 예술치료 임상경험(1000시간 이상 또는 5년 이상 경력)

5. 예술치료 관련 학과의 교·강사 또는 슈퍼비전 관련 소논문을 학회에 게재한 자

<주 예술치료사 참여인력 자격기준>  ※ 4개 기준을 모두 충족해야함

1. 문화예술/예술치료 관련 대학원 졸업자

2. 예술치료 관련 자격증(1급) 소지자

3. 예술치료 임상경험(500시간 이상 또는 2년 이상 경력)

4. 슈퍼비전을 20시간 이상 받은 자

<예술가 참여인력 자격기준>  ※ 2개 기준을 모두 충족해야함

1. 문화예술 관련 학과 전공자(학사 졸업 이상)

2. 문화예술교육/치유 프로그램 활동 / 기획 경력(2년 이상 경력)

<보조 예술치료사 참여인력 자격기준>  ※ 3개 기준을 모두 충족해야함

1. 문화예술/예술치료 관련 대학교 졸업자

2. 예술치료 관련 자격증(2급) 소지자

3. 예술치료 임상경험(300시간 이상 또는 1년 이상 경력)

<자격증 관련 유의사항>

1. 지원하는 분야에 해당하는 치료사 자격증 필요(미술분야의 경우, 미술치료사 자격증 소지자)

2. ‘치료’라는 자격명칭이 자격기본법 제14조 및 기타 관계 법령상 명칭사용 금지 대상에 해당되어, 본 자격증에 상응하는 타 명칭(*ㅇㅇ심리상담사 등)의 자격증 인정 가능 *단, 해당 발급기관의 확인(공문) 필수

3. 발급기간이 유효한 자격증만 인정 가능

※ 참여인력 모두 이력서 제출 필수이며, 경력 및 학력의 허위작성 또는 위조 등으로 사실과 다를 경우 사업 선정이 취소될 수 있음 (총괄책임자 이력서도 필수 제출)

구분	성 명	생년월일	성별	소속/직위	사업 내 역할
0					총괄책임자
1					슈퍼바이저
2					주 예술치료사
3					예술가
4					기획행정인력
…					…

2019 기획형 문화예술치유 프로그램 지원사업 사업계획서

※ 계획서 작성 시, 파란색 안내 글씨는 지우고 작성해주시기 바랍니다

1. 사업목표

ㅇ

ㅇ

※ 본 사업의 목적과 참여자 특성을 고려한 구체적 목표 제시

2. 추진내용 및 방법

ㅇ

ㅇ

3. 성과목표

ㅇ 정성적 목표

-

-

-

※ 위의 ‘사업목표’와 연계하여, 사업을 통해 기대되는 참여자의 변화 및 효과, 프로그램 개발 등 발전적인 목표를 중심으로 기술

4. 전체 프로그램 개요

ㅇ 총괄 프로그램 명 :

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과 :

※ 프로그램의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악

※ 참여자 사회 복귀 방안 등

ㅇ 프로그램 소개 및 사전 준비 방안

-

-

-

※ 참여자에 대한 이해도 및 요구 분석 결과를 파악

※ 프로그램 소개는 제안하는 프로그램 취지 및 주요 특징 기술

ㅇ 프로그램 방법론 및 특·장점

-

※ 구성요소, 추진체계, 단계별 진행과정 및 방법론, 특·장점 등

5. 대상별 프로그램 구성(안)

1) 프로그램1

ㅇ 프로그램 명:

ㅇ 치유대상(시설명):

ㅇ 진행공간 : 진행방식(장소명)   ※ (작성예시) 섭외형(000센터 3층 프로그램실)

※ 공간사진 첨부 필수

ㅇ 프로그램 소개 및 프로그램 전반에 대한 사전준비(pilot study) 내용

- 문화예술치유 사업에 대한 이해, 치유대상 선정 사유, 대상자 분석 등

․ 본 항목은 신청 단체의 지원사업 및 치유대상에 대한 이해도와 치유대상 선정 사유의 적절성을 파악하는 항목입니다.

․ 프로그램 소개는 제안하는 프로그램이 어떤 취지로 구성되었고 어떤 주요 특징이 있는지를 설명하는 항목입니다.

․ 치유대상의 특징과 성향을 고려한 목표로 기술해주시기 바랍니다.

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

․ 본 항목은 지원사업의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악하는 항목입니다.

․ 기대효과는 치유대상이 프로그램 참여 후 어떠한 효과를 얻을 수 있는지를 기술해주시면 됩니다. 이는 정량적 수치보다는 긍정적인 변화나 효과를 기술해주시기 바랍니다.

ㅇ 프로그램 내용

- 구성요소, 추진체계, 단계별 진행과정 및 방법론, 특·장점 등

․ 프로그램 내용은 신청 단체만의 차별화된 내용과 방법론이 드러날 수 있도록 기술해주시기 바랍니다. 별도의 양식은 없으므로 프로그램 내용이 잘 이해될 수 있도록 자유롭게 기술해주시면 됩니다.

ㅇ 프로그램 세부 내용 ※ 회차별 운영 계획 미작성 시, 심사에서 제외 예정

- 회차별 주제 및 주요내용, 참여인력, 활용 교보재 등

회차	주제	주요내용	참여인력	교보재
1
2
3
…
20

2) 프로그램2

ㅇ 프로그램 명:

ㅇ 치유대상(시설명):

ㅇ 진행공간 : 진행방식(장소명)    ※ (작성예시) 섭외형(000센터 3층 프로그램실)

※ 공간사진 첨부 필수

ㅇ 프로그램 소개 및 프로그램 전반에 대한 사전준비(pilot study) 내용

- 문화예술치유 사업에 대한 이해, 치유대상 선정 사유, 대상자 분석 등

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

ㅇ 프로그램 내용

- 구성요소, 추진체계, 단계별 진행과정 및 방법론, 특·장점 등

ㅇ 프로그램 세부 내용 ※ 회차별 운영 계획 미작성 시, 심사에서 제외 예정

- 회차별 주제 및 주요내용, 참여인력, 활용 교보재 등

회차	주제	주요내용	참여인력	교보재
1
2
3
…
20

6. 사업 운영 및 발전 방안

․본 항목은 신청 단체에서 프로그램의 원활한 운영을 위한 역량을 파악하는 항목입니다.

․특히 슈퍼비전, 워크숍(시설-단체 사전워크숍, 자체 역량강화 워크숍) 관리 방안을 구체적으로 기술해야 합니다.

ㅇ 참여인력 구성 및 운영․관리 방안

-

-

※ 참여인력 구성 및 섭외 계획(전문 분야 등)

※ 프로그램 개발 및 참여 계획, 운영 관리 방안

※ 예술성 강화를 위한 예술가와 협업 구조 구축 방안 등

ㅇ 시설 담당자 상호 협의 방안

-

-

※ (프로그램 사전) 참여시설 관계자 워크숍 운영 방안

※ 프로그램 관련 의견 수렴 및 협의

※ 참여자 정보 공유 방법 등

ㅇ 참여자 관리 및 프로그램 운영 관련 안전관리

-

※ 참여자 지속 참여 방안

※ 참여자 안전 및 정보관리, 위생관리, 안전대책 방법 등

ㅇ 사업 진행 과정의 기록 및 홍보 방안

-

※ 지원사업 홍보 및 기록 체계

ㅇ 슈퍼비전 계획 소개  ※ 현장 슈퍼비전을 반드시 1회 포함하여, 최소 1회 이상 추진 필수

-

ㅇ 슈퍼비전 운영 방식

-

※ 슈퍼바이저의 수준, 목표, 시간과 횟수, 슈퍼비전 방법, 제출자료, 슈퍼바이지(문화예술치유 프로그램 진행자)의 발전 방안 등

ㅇ 자체 역량강화 방안 소개

-

ㅇ 자체 역량강화 프로그램 세부내용  * 총  3회차까지 진행 가능

회차	주제	주요내용
1
2
3

【별첨 제 1호】참여인력 이력서 (*각 참여인력별 필수 작성)

2019 문화예술치유 프로그램 지원사업 총괄책임자 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(기간)
				※ 예술치료 임상경험(시간 또는 년도 표기)
				※ 예술치료 관련 학과 교·강사 경력
문화예술치유 관련 논문 게재 경력
논문명(저자명)		발행기관 또는 학회(학위)		발행일
				※ 슈퍼비전 관련 소논문을 학회에 게재한 내용을 중심으로 작성
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 문화예술치유 프로그램 지원사업 슈퍼바이저 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(기간)
				※ 예술치료 임상경험(시간 또는 년도 표기)
				※ 예술치료 관련 학과 교·강사 경력
문화예술치유 관련 논문 게재 경력
논문명(저자명)		발행기관 또는 학회(학위)		발행일
				※ 슈퍼비전 관련 소논문을 학회에 게재한 내용을 중심으로 작성
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 문화예술치유 프로그램 지원사업 주예술치료사 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 임상경험 및 슈퍼비전 받은 경력 중심
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 문화예술치유 프로그램 지원사업 예술가 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

2019 문화예술치유 프로그램 지원사업 기획행정인력 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 지원사업 기획 및 행정 업무 중심
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

【별첨 제 2호】개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

< 개인정보 수집·이용·제공 동의서 >

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「2019 문화예술치유 프로그램 지원사업」 과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제22조의 규정에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하는 것에 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적

「2019 문화예술치유 프로그램 지원사업」의 공모 심사‧선정을 위한 목적에만 이용하며, 「2019 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 참여한 단체/개인의 인력/신상정보는 본 「2019 문화예술치유 프로그램 지원사업」의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원의 업무 처리 시 사용

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	성명, 연락가능한 전화번호, (생년월일, 전자우편주소) 등	동의일로부터 5년

□동의    □미동의

(제안단체 대표)                  (서명)

20   년     월      일

한국문화예술교육진흥원장 귀하

【별첨 제 3호】성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2019 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 참여하는 본 단체(기관)는, 성희롱․성폭력에 대한 적절한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 자체적인 사건 처리 절차를 통해 가해자에게 적합한 처분을 가하는 한편, 업무공간 조정, 치료지원 등 피해자가 공정한 절차에 따라 구제받을 수 있도록 노력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해를 주장하는 자에게 불이익한 처분이 이루어지지 않도록 유의하며, 발생한 사건의 처리 등을 위해 필요한 경우를 제외하고는 피해자의 신원 및 사건의 내용에 대해 비밀이 유지될 수 있도록 관리하겠습니다.

4. 수급인, 수탁업체, 용역업체 기타 개인 전문가 등 본 사업과 관련하여 본 단체(기관)와 계약관계에 있는 자도 성희롱․성폭력 예방교육 이수 등 필요한 노력을 다할 수 있도록 성실히 관리의 책임을 다하겠습니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱․성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후 한국문화예술교육진흥원 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년     월     일

기관[단체]명:

대표자 성명:                      ㊞

한국문화예술교육진흥원 원장 귀하

【별첨 제 4호】참여시설 협약서  ※ 시설과의 협약 시, 본 협정서를 필수 작성하여 제출

※ 본 협정서 내 대표단체는 사업 ‘신청단체’를 의미하며, 협력단체는 ‘참여시설’을 의미함

※ 참여하는 시설 각각의 협약서를 제출해야 함

※ 협약서를 제출한 참여시설은 선정 이후 중도 취소는 불가하며, 사업 기간 동안 참여자 모집․관리 등 프로그램 운영에 협조가 가능해야 함

컨소시엄협정서(공동이행방식)

제1조 (목적) 이 협정서는 ○○○(대표단체)와 ○○○(협력단체), ○○○(협력단체)가 「2019 기획형 문화예술치유 프로그램 지원사업」계획 및 운영 등을 컨소시엄하여 참여 단체 간 책임과 역할을 분명히 하고, 한국문화예술교육진흥원에 원활한 사업추진에 대한 책임을 보증하기 위해 체결한다.

제2조 (용어정의) 이 컨소시엄 협약서에서 사용하는 용어는 다음과 같다.

1. “사업”은 한국문화예술교육진흥원에 신청하는「2019 기획형 문화예술치유 프로그램 지원사업」을 말한다.

2. “대표단체”는 컨소시엄을 대표하여 사업을 주관하는 단체를 말한다.

3. “협력단체”는 대표단체를 제외한 컨소시엄 참여단체를 말한다.

제3조 (사업내용) 본 컨소시엄이 신청하는 사업의 내용은 아래와 같다.

1. 사 업 명 : 신청하는 사업명 (예) 2019 기획형 문화예술치유 프로그램 지원사업

2. 사업기간 : 사업수행기간 (예) ‘19. 5~11

제4조 (컨소시엄) 대표단체의 명칭, 사업소의 소재지, 대표자는 다음과 같다.

※ 대표단체는 대외적으로 컨소시엄을 대표하며, 사업신청 및 보조금 교부신청, 사업추진, 회계관리 및 사업평가, 사업비의 정산 등 사업 전반에 대한 책임을 진다.

1. 명             칭 :

2. 주사업소의 소재지 : (예) 서울특별시 00구 00동 000-0

3. 대   표    자  명 :

제5조 (컨소시엄의 참여단체)

① 협력단체의 구성 및 업무분장은 다음과 같다.

1. ○○○기관(대표자 :           ) : 사업수행시 주요 역할

2. ○○○기관(대표자 :           ) : 사업수행시 주요 역할

② 협력기관의 대표자는 ○○○로 한다.

제6조 (효력기간) 본 협정서는 당사자 간의 서명과 동시에 발효하며, 당해 프로그램 운영 및 보조금 정산의 종료로 종결된다.

제7조 (의무) 협력기관 구성원은 제1조에서 규정한 목적을 수행하기 위하여 성실․근면 및 신의를 바탕으로 하여 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제8조 (책임) 협력기관의 구성원은 보조 사업상의 의무이행에 대하여 연대하여 책임을 진다.

제9조 (기관 간의 역할과 참여비율)

① 당 협력기관의 참여비율은 다음과 같이 정한다.

※ 총합계 : 100% 기준

1. (기관명) ○○○ :  (역할)   ○○○ ○○○        (참여비율:      %)

2. (기관명) ○○○ :  (역할)   ○○○ ○○○        (참여비율:      %)

② 제1항의 비율은 교육진흥원과의 프로그램 내용 변경에 따라 보조금액이 증감되었을 때에는 이에 따라 변경할 수 있다.

제10조 (권리․의무의 양도 제한) 구성원은 이 협정서에 의한 권리와 의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제11조 (중도탈퇴에 대한 조치) ① 공동수급체의 구성원은 교육진흥원 및 단체 구성원 전원의 동의가 없으면 당해 사업 이행을 완료하는 날까지 탈퇴할 수 없다.

② 구성원중 일부가 파산 또는 해산 등으로 사업을 이행할 수 없는 경우에는 잔존 구성원이 공동 연대하여 당해 사업을 이행한다. 다만, 잔존 구성원만으로는 당해사업이행 요건을 갖추지 못할 경우에는 교육진흥원의 승인을 얻어 당해요건을 충족하여야 한다.

③ 대표자가 제2항의 경우에 의해 사업을 이행할 수 없는 경우 잔존 구성원 중 가장 직위가 높은 구성원을 대표자로 하며, 대표자의 권리와 의무를 승계한다.

위와 같이 공동수급협정을 체결하고 그 증거로서 협정서 2통을 작성하여 각 통에 공동수급체 구성원이 기명날인하여 각자 보관한다.

0000년  월   일

대표단체명  대표자 ○○○ (인)

협력단체명  대표자 ○○○ (인)