【서식-1】

「행복한 골목만들기」 공모 사업 신청서
모임구분		주민모임( ), 단체( )			연속지원	연속지원( ), 신규지원( )
제안사업명
사업지역		서울시 동작구 동
사업예산		보조금(A)		자부담사업비(B)				총금액(A+B)
		원		원				원
단체소개 ※단체만 입력		단체구분	비영리민간단체( ), 비영리법인( ), 기타( )
		기관명			대표자
		운영진수	명		회원수		명
		설립일자			단체등록번호
		연락처			이메일
		주 소	서울시 구 동
주민 모임 소개 ※주민모임만 입력	모임현황	모임명			설립일자
		운영진수	명		회원수		명
	대표제안자 ①	성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
	대표제안자 ②	성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
	대표제안자 ③	성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
실무책임자 ※대표제안자와 같을 경우 성명만 기입		성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
개인정보 처리방침에 동의합니다. (개인정보 처리방침 http://www.seoulmaeul.org/programs/user/member/register.asp)
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 마을공동체 사업을 신청합니다. 2019년 월 일 대표제안자 ① : (서명 또는 날인) 대표제안자 ② : (서명 또는 날인) 대표제안자 ③ : (서명 또는 날인) ※ 주민모임은 대표제안자 3인 모두의 이름, 단체는 단체명을 적어주세요. 온라인 제출시에는 서명날인 생략합니다. <구비서류> 1. 사업제안서 1부. 2. 모임소개서(해당시) 1부. 3. 단체 등록증 사본(제안자가 단체일 경우만 해당) 1부. 4. 공간소개서 1부. 5. 과년도 결과보고서 1부. 동작구마을자치센터 귀 하

【서식-2】

『(골목)공모사업명』

마을공동체사업 계획서

▢ 제안사업명 : 주민이 제안한 사업명

▢ 단체 및 모임명 :

▢ 사업기간 : 협약일 ~ 2019. 10. 31

▢ 전년도 평가 ※ 연속사업에 해당하는 경우에만 작성

	전년도 성과 및 한계
○ 전년도 평가 ○ 어려웠던 점과 극복 방법

▢ 당해연도 계획

	사업 제안과정과 사업내용
※ 추진배경과 사업내용이 사업의 특성이 드러나도록 구체적이고 명확하게 작성해주세요

	사업목적(기대효과)
※ 이 사업을 통해 귀하가 속한 모 임(단체)과 마을이 변화하기 바라는 내용을 구체적이고 명확하게 작성해 주세요.

▢ 세부사업별 운영계획(세부사업은 최대 5개까지 가능)

※추진방법을 구체적으로 작성해주세요

세부사업명	실행일정	사업내용 및 추진방법
세부사업1	년 월 ~ 년 월
세부사업2	년 월 ~ 년 월
세부사업3	년 월 ~ 년 월
세부사업4	년 월 ~ 년 월
세부사업5	년 월 ~ 년 월

※ 강좌내용은 주민모임의 필요에 따라 구성할 수 있으며 마을자치센터 및 마을지원활동가의 추천을 받아 계획할 수 있습니다.

▢ 지역자원 활용 및 연계 내용

유형	함께 하는 주민 모임 및 단체	구체적 참여 및 지원 내용

※ 함께하는 주민모임 및 단체: 공공 기관, 마을자치센터, 기타 지역 자원 및 NPO 단체 등

유형구분	함께 하는 주민 모임 및 단체
공공기관	서울시청, 자치구청(동작구청 등), 찾아가는동주민센터 등
유관기관	자치구중간지원조직, NPO지원센터, 도시재생지원센터 등
민간단체	지역시민단체 등
주민모임	소모임, 동아리 등

(유형예시)

▢ 사업참여자 모집 및 관리계획

구분	추진내용 및 방법
모집홍보 계획	※ 새로운 사업참여자를 모집하기 위한 홍보 계획을 작성해주세요.
사업참여자와의 관계유지 및 역할배분 계획	※ 새로운 사업참여자와의 관계유지 방안 및 그들을 적극적인 참여자로 성장시키기 위한 역할배분 계획을 작성해주세요(예: 운영위원회 결합, 참여자 연락, 조별모임의 조장 등).

▢ 예산 계획

1) 사업비 구성

구분	합계	사업비	업무추진비
총 사업비	천원	천원	천원
	%	%	%
보 조 금	천원	천원	천원
	%	%	%
자 부 담	천원	천원	천원
	%	%	%

2) 사업별 예산 계획

총사업비 내에서 마을공동체사업 보조금 예산편성기준표에 맞게 작성

- 산출내역은 구체적으로 기재 예) 강사료 200,000원 (×) → 강사료(2시간 기준) 200,000원 ×1명 =200,000원(0)

예 산 과 목		편성항목	보조금		자부담
비목	하위 비목		산출내역	금액	산출내역	금액
사업비	세부사업1	홍보인쇄비
		소모성 물품구입비
		식비·다과비
		강사비
		활동비
	소 계
	세부사업2	홍보인쇄비
		소모성 물품구입비
		식비·다과비
		강사비
		활동비
	소 계
	세부사업3	홍보인쇄비
		소모성 물품구입비
		식비·다과비
		강사비
		활동비
	소 계
총 계(100%)				원 ( %)		원 ( %)

【서식-3】

사업참여자 명단 및 업무분장표

연번	이름	성별	나이	연락처	E-mail	거주지역	담당직무
1	OOO	남		010-1234-1234	abdc@gmail.com	상도3동	대표제안자
2	OOO	남		010-1234-1234	abdc@gmail.com	상도3동	대표제안자
3	OOO	여		010-1234-1234	abdc@gmail.com	상도3동	대표제안자
4	OOO	여		010-1234-1234	abdc@gmail.com	신대방1동	회계
5	OOO	여		010-1234-1234	abdc@gmail.com	대방동	참여자
6	OOO	여		010-1234-1234	abdc@gmail.com
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 1개 이상의 세부사업에 참여하고자 하는 의향을 밝힌 이들의 명부를 적어주세요.

※ 1회성의 단순참여자(ex. 공간 및 축제 방문자, 1회성 교육 수강생 등) 및 기존의 모임 구성원 중 마을공동체 지원사업에 참여하지 않는 구성원은 제외합니다. 칸이 부족하면 추가하여 작성하되, 가능한 모든 정보를 기입하여야 합니다. 사업참여자명단은 수기작성 후, 스캔(사진)하여 첨부하여도 좋습니다.

※ 사업참여자명단에 기재된 구성원은 개인정보 처리 동의서를 작성해주시기 바랍니다.

※ 사업 선정 후 협약 시, 사업참여자명단 원본을 제출해주시기 바랍니다.

【서식-4】

모임(단체) 및 골목 소개서

모임(단체) 현황

대표자

설립일

정기회의

유□  무□

회원수

운영진수

모임 또는 단체 운영규정

유□  무□

모임(단체) 활동비전

○ 단체(또는 모임)의 지속적인 운영을 위한 장기적인 목표, 활동비전 등

본 사업 지원계기

○ 본 사업을 지원하게 된 배경 및 필요성

모임

(단체)

활동내용

○ 최근 3년 모임(단체) 주요 활동 경력

활동 운영 소개

전년도 사업정보

(※연속사업의 경우 작성)

구분

활동내용

사업결과 및 성과

세부사업1

세부사업2

세부사업3

최근3년 지원사업 운영내역

지원부처

지원사업명

지원기간

지원금액

년 월 ∼ 년 월

천원

년 월 ∼ 년 월

천원

년 월 ∼ 년 월

천원

※ 기지원의 경우, 지원부처, 지원연도, 지원받은 사업명, 지원액을 적어주세요.

(예) 문화체육관광부, 사업명 (우리○○○○활성화), 2012.6～9, 지원액

(예) 서울시, 사업명 (우리○○○○활성화), 2013.6～9, 지원액

의사결정체계

모임운영에 대한 의사결정 회의구조여부

있음(   ) 없음(   )

정기회의

회의 종류

평균 빈도수

평균 참여자수

월/주     회

명

월/주     회

명

모임

운영규정

○ 모임 내에서 합의된 운영규정 등이 있나요? 있음(  ), 없음(  )

- 만약 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.

운영비 구조

구분

금액

세부 산출내역

현재 적립된 정기회비

원

현재 적립된 사업수익금

(수강료, 판매수익금 등)

원

골목 사진

골목경관 사진

해당 골목 주소(신주소) :

※예시 : 서울시 동작구 장승배기로 25길(3-2에서 3-16까지)

※ 활동하고자 하는 해당 골목의 경관을 사진으로 첨부해주세요(최소 4장 이상)

첨부1(사진설명)	첨부2(사진설명)
첨부3(사진설명)	첨부4(사진설명)

※ 모임 및 단체 수 별로 작성해주세요.

【서식-5】

동작구 마을공동체 지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

동작구 마을공동체 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

동작구와 동작구마을자치센터는 마을공동체 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 마을공동체 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

서울시 마을공동체 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 마을공동체 공모

사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	마을공동체 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 동작구 마을공동체 지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                             예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시 마을공동체 종합지원센터, 동작구마을자치센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	마을공동체사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)                 (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

※본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.

◎ 지원신청서 및 사업계획서 작성 요령

1. 전체 신청양식 작성 및 글자체, 크기 등

○ 신청서식 모두 작성하여 파일(서울시 마을공동체 종합지원센터) 제출

○ 용어의 경우 누구나 알 수 있는 일반적인 용어 사용

2. 지원신청서

○ 신청서식과 다르지 않게 작성 (양식수정금지)

○ 단체명 ․ 대표자는 공식명칭 및 실명 기재

○ 지원신청에 필요한 구비서류 및 직인 반드시 날인

3. 사업계획서

○ 사업대상 지역은 행정구역 및 번지를 구체적 명시

○ 세부사업계획은 세부사업별로 구분하여 작성

○ 기대효과는 지원사업 시행 전과 후를 비교하여, 명확하게 달라지는지 등을 구체적으로 명시

4. 사업예산서

○ 예산편성원칙을 참고하여 작성

○ 산출근거는 수량 ․ 단가 등 구체적 명시