	2019 인천문화재단 시민문화활동사업 <인천, 예술을 만나다> 지원신청서

1. 신청내용

지원주제	□ 생활밀착형					□ 지역정체성									□ 사회적 이슈
	□ 기타 이슈
신청개요	사 업 명
	총사업비	원					지원신청금			원			자체부담금				원
	사업기간	2019. . . ~ 2019. . .
	사업장소											□ 확정 □ 미확정
신청주체	단 체	단 체 명									(직인생략)	대 표 자
		단체유형		□ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 법인등록증 □ 임의단체 중 택1
		구성인원		명
		주 소		우:
		☎전 화
		대 표 자		성 명								☏이동전화
				E-mail
		실 무 자		성 명								☏이동전화
				E-mail
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	본 단체(개인)는「인천문화재단 문화예술지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> -지원사업의 심사•선정, 평가 및 문화예술지원사업 관련 홍보				<개인정보 수집항목> 이름, 주민등록번호, 연락처, 학력 등 제출내용									<개인정보 이용방법> -인천문화재단 지원사업 업무 처리에만 사용

※ 인천문화재단의 문화예술지원사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2019년      월      일

신청자		(직인생략)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2019.04.		생활문화팀

2. 사업계획서

사 업 명
사업기간		사업장소
이슈 선택의 배경	※지면부족 시 양식을 늘여서 사용하시기 바랍니다.
선택한 이슈의 필요성	※지면부족 시 양식을 늘여서 사용하시기 바랍니다.
사업의 기획의도	※지면부족 시 양식을 늘여서 사용하시기 바랍니다.
사업세부계획 ※세부프로그램 진행과정 등	※사업내용을 상세히 기술해주시기 바라며, 필요의 경우 별지 작성하여 첨부하셔도 됩니다. ※지면부족 시 양식을 늘여서 사용하시기 바랍니다.
기대효과	※지면부족 시 양식을 늘여서 사용하시기 바랍니다.

사업추진일정
※ 사업준비 및 홍보 등을 위한 추진일정을 시기별로 구체적으로 기재하여 주십시오.
사업일정		추진내용
홍보계획
기대효과 및 사업성과		발표작품수		총 작품수 ( )			참여예술인수	한국( )명/외국( )명
		공연		횟수( ) / 기간( )일			관객수(예상)	한국( )명/외국( )명
		전시		횟수( ) / 기간( )일			주요관객	유료( )명
		발간물		부수( )부				무료( )명
사업 참여자 명단
※ 단체의 이전 활동, 실적과 단체 구성원의 역량에 대해 구체적으로 서술해 주세요. ※ 구성원이 본 프로젝트에 참여해 구체적으로 담당하게 될 분야와 역할에 대해서 서술해 주세요.
성 명	역 할		성별		연령	소속 및 직책			비고
									(확정)
									(예정)

활동실적
※ 최근 3년간의 활동실적 중 가장 최근 실적을 우선하여 작성해 주시기 바랍니다.
연 도	활동실적		기금 지원여부

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 기금 지원 실적이 있는 경우에는 ‘기금 지원여부’에 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.

3. 예산계획

총사업비		원		지원신청금		원		자체부담금		원
지출예산	예산항목		예산액		예산구성				산출근거
					지원신청금		자체부담금
	제작비
		소 계
	인건비
		소 계
	홍보비
		소 계
	진행비
		소 계
	기타
	소 계
	합 계

【 개 인 소 개 서 】

성 명				출생연도					활동지역
역 할	□ 작 가 □ 연 출 가 □ 안 무 가 □ 작 곡 가 □ 기획자(영역: ) □ 공간운영자 □ 기타 ( )
활동분야
	현재소속단체
전화번호	( ) -					이동전화
주 소	(우 )
E-mail						홈페이지
주요사항	경 력
	활동실적
	수상내역

※ 주요사항 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 작가, 기획자 등의 소개서는 본 양식을 활용하여 작성하여 주시기 바랍니다.

【 단 체 소 개 서 】

개 요	단 체 명					대표자
	등록번호		종류 ( ) ※ 해당 단체에 한함			설립연도
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설•임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	주 소		(우 )
	설립목적		▪ ▪
	활동분야
일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원•회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
	연간예산규모 (개략적 평균)		총( )천원 = 예술활동경비 ( )천원 + 운영경비 ( )천원
	예산 조달		연간 예산 규모(100%) = 자체 조달 ( )% + 외부 조달 ( ) %
회원명단 (※정규 회원에 한함)	연번	성 명		직책(역할)	주요활동내용
기금 운영 실적	연 도			기금운영 사업내용 (사업명)			기금지원기관

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 기금 지원 실적이 있는 경우에는 비고란에 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.

【 활 동 증 빙 자 료 】

주요실적
연번	연도	주요 경력 및 실적	주최	실적자료 유형 (리플릿, 도록 등)
1
2
3

※ 실적자료 유형 칸에는 최종 선정공고 이후 해당 실적별로 제출할 자료 유형(리플릿, 자료집, 도록 등)을 기재해주십시오.