수원형 일상학습공간 학습둥지 신청서

시설 정보	시 설 명
	시설유형	예시) 카페, 공방, 작은도서관, 미술관 등
	소 재 지 (주 소)
	대 표 자	성 명		생년월일
		연락처	전 화 : 휴대폰 :	E-mail
	담 당 자 (실 무 자)	성 명		직 위
		연락처	전 화 : 휴대폰 :	E-mail
학습 공간 정보	제공(지정) 시간	예시) 매주 월, 수요일 10:00~11:00		1회 이용인원		예시) 8명
	기타사항
본인은 상기 내용이 정확하게 작성되었음을 확인하며, 수원형 일상학습공간(학습둥지) 지정 및 운영과 관련한 제반사항을 준수할 것입니다. 이와 같이 수원형 일상학습공간(학습둥지) 사업에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청인 : 대표자 성명 (서명 또는 인) 담당자 성명 (서명 또는 인) 붙임 1. 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서 2. 시설 소개서(사진) 3. 시설 관련 증빙서류 사본 수원시장 귀하

붙임1]

- 수원형 일상학습공간 학습둥지 -

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

시 설 명
시설유형	예시) 카페, 공방, 작은도서관, 미술관 등
소 재 지 (주 소)
대 표 자	성 명		생년월일
	연락처	전 화 : 휴대폰 :	E-mail
담 당 자 (실 무 자)	성 명		직 위
	연락처	전 화 : 휴대폰 :	E-mail
※ 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 ① 수집‧이용 목적 : 수원형 일상학습공간(학습둥지) 지정, 이용 서비스 제공 및 사후 관리 등 수원형 일상학습공간(학습둥지) 사업 운영 ② 수집항목 : 성명, 시설명 및 사업자 등록번호, 시설유형, 주소, 생년월일, 직위, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 주소 ③ 보유‧이용 기간 : 학습공간(학습둥지) 사업 참여기간 종료 후 3년 (사업 신청시 ~ 사업 종료 후 3년) ④ 제공받는자 : 학습공간(학습둥지) 이용자(이용희망자), 수원시청 홈페이지 및 수원시 평생학습관 홈페이지 이용자 등 ⑤ 제공 항목 : 성명, 시설명, 시설유형, 소재지(주소), 직위, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 주소 ⑥ 제공 받는 자의 보유기간 : 제공 받는 자의 파기시 까지 ⑦ 동의 거부 권리 안내 : 위의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 수원형 일상학습공간(학습둥지) 사업에 참여할 수 없습니다. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공과 관련된 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다. □ 동의함, □ 동의안함 2019년 월 일 대표자 성명 (서명 또는 인) 담당자 성명 (서명 또는 인) 수원시장 귀하

붙임2]

시 설  소 개 서

시설명
신청 동기
시설 소개	※ 학습공간으로서의 적합성(장점)을 포함하여 작성
시설 사진	※ 간판, 정문 등 이용자가 찾아가기에 편리하도록 시설 외부 사진 첨부
	※ 학습공간으로 제공할 수 있는 시설 내부 사진 첨부

※ 사진은 별지 추가하여 작성 가능

붙임3]

시설 관련 증빙서류

※ 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 등