2019 경기도형 마을자치 공동체지원사업

신청서식

□ 신청서

□ 사업계획서

□ 공동체 소개서

□ 모임구성원 서명부

□ 유관기관단체 참여 확인서

□ 개인정보수집활용동의서

□신청서

경기도형 마을자치 공동체지원사업 신청서
지원 분야	□공동육아 □청년 □교육 □경제 □복지 □환경 □텃밭 □다문화 □역사 □문화예술 □기타
신청모임명			대 표 자
주 소	※ 도로명 주소(새주소)로 기재		연 락 처
사업명
지원배경
사업계획
예 산	사업비	천원
참여공동체	공동체	역할			대표자명
작성한 내용은 사실과 다름없으며 『경기도형 마을자치 공동체지원사업』을 신청 합니다. 2019 년 월 일 신청모임명 : (서명/날인) <첨부서류> ①사업계획서 1부. ②모임구성원 서명부 1부. ③ 공동체소개서 1부. ④유관기관단체 참 여 확인서 1부. ⑤ 개인정보수집활용동의서 1부. 경기도 따복공동체지원센터장 귀하

□ 사업계획서

<사 업 계 획 서>

1. 모임명 :

2. 지원분야 :

3. 목적 및 필요성

4. 참여공동체별 함께하는 이유

(※ 참여공동체를 선택한 이유와 함께 할 사업 내용)

5. 마을자치 공동체활동를 통해 얻고자 하는 것

[정성] - - - -	[정량] - - - -
[그외]
마을자치 공동체지원사업을 통한 결과물을 평가한다고 할 때 어떠한 결과물로 평가를 받고 싶은가요? 구체적으로 작성부탁드립니다.

6. 예상되는 어려움 및 해결 방안

예상되는 어려움	해결 방안

7. 추진 계획 (※ 마을자치실행위원회 정기회의 및 회의록 작성(필수))

사 업 명	일 정	세 부 내 용
마을자치 실행위원회 정기모임 (필수)		※사업진행을 위한 참여조직간 역할 및 실행전략등 공고문 준수사항 참조
세부 사업 (2)		※목표, 일정, 방법, 효과, 장소 필수기재
세부 사업 (3)		※목표, 일정, 방법, 효과, 장소 필수기재

8.향후 계획

9. 예 산 계 획

(단위: 천원)

구 분	비 목	금 액	세 부 내 역
총 계
활동비	활동비		※총사업비 20%이내 (대표자 포함 실무책임자 1인 지급가능 시간당 1만원 이내 (일 8시간 이내, 주당 14시간 이내)
사업 운영비	강사료		※전체 예산 30% 이내 대표제안자 포함 실무책임자 등 단체 회원 전원 지급불가
	임차료		※총회, 포럼, 회의 등 활용하는 경우 단기임차에 적용
	소모성물품구입		※사업추진에 필요한 각종 물품구입비(재료비) 등 지급
	홍보인쇄비		※프로그램 홍보에 필요한 현수막, 리플렛, 홍보영상물 등 제작
	식다과비		※전체 예산 10%이내 (1인 식비 8천원, 다과비 3천원)
	출장비		※시외여비 실비적용(교통카드, 항공료, 유류비 등 불가), 시내여비 적용 불가

□ 공동체 소개서

공 동 체 소 개 서
공동체 현황 (가족으로 구성불가)	공동체명		구성년도
	대표자명		휴대폰
			이메일
	실무자명		휴대폰
			이메일
	소재지(주소)	※ 도로명 주소(새주소)	홈페이지 (블로그 등)
	구성원수	총 명 (남 명 , 여 명 )
설립 목적
공동체 소개	※자세히 기재해주세요.
공동체 주요 활동이력 (5줄 이내로 요약)	※내·외부 활동 내용을 간략히 기재해주세요
이전 사업비 운영 내역	※ 정부지원 등으로 추진한 과거 사업실행 실적을 기입해주세요. (예) 행정자치부, 녹색체험마을, 2012.6～9, 지원액 300백만원 ※ 경기도 및 시/군 공모사업을 추진한 경우 반드시 기입해 주세요. (예) 경기도 2015년 따복공모사업 새싹활동 “ooooo” 사업 3백만원

※공동체 소개서는 주민자치위원회 포함 참여 공동체수대로 작성함

□ 모임 구성원 서명부(마을자치실행위원회)

연번	참여자 인적사항			서명 (자필)	컨소시엄 단체명	역할
	이름	주소	성별
1						대표자
2						실무자
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

□ 유관기관단체 참여확인서

2019 경기도형 마을자치 공동체지원사업

유관기관단체 참여확인서

□ 모임명 :

□ 사업명 :

□ 현  황

단체명		단체구성년도
대표자명		휴대폰
		이메일
실무자명		휴대폰
		이메일
단체주소		홈페이지 (블로그 등)
구성원수	총 명 (남 명 , 여 명 )

위 기관은「2019 경기도형 마을자치공동체지원사업」의

원활한 추진을 위하여

아래와 같이 상호 협력하여 참여함을 확인합니다.

2019년   월    일

단체명:                   (직인)

경기도 따복공동체지원센터장 귀하

※유관기관단체 참여확인서는 단체수대로 작성함

□ 개인정보수집활용동의서

<개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서>

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조

■ 개인정보 수집 및 이용

경기도 따복공동체지원센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 『2019년 경기도 마을자치공동체지원사업』의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 센터의 지원사업 담당 부서

○ 개인정보의 이용 목적

- 지원사업 사업제안자의 기초자료를 확보, 여행자 보험 가입 등 원활한 사업 추진을 위함

○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 지원사업의 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 센터는 사업신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

■ 제 3자 정보 제공 동의

경기도 따복공동체지원센터(이하 ‘센터’라 한다.)는 『『2019년 경기도 마을자치공동체지원사업』의 공정한 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 센터가 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가

○ 사업관련 전문가

- 센터에서 본 사업 추진에 인력이 필요하거나 현장파견이 가능하다고 판단하는 전문인력

○ 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 소속(직위)등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지

- 사업협력기관 및 사업관련 전문가 : 신청일로부터 사업운영 및 사후관리 종료일까지

■ 동의함                  □ 동의하지않음

2019 년    월   일

신  청  자 :         (서명)

경기도 따복공동체지원센터장 귀하