	2019 인천문화재단 동네방네 아지트 지원사업 신청서

지원분야	동네방네 아지트 지원사업
신청개요	사 업 명
	지원신청금				원
	사업기간	2019. . . ~ 2019. . .
	사업장소					□ 확정 □ 미확정
신 청 자	공 간 명
	주 소
	☎전 화					FAX
	공 간 대 표 자	성 명
		☏이동전화				E-mail
	실 무 자 (주운영자)	성 명
		☏이동전화				E-mail
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	신청자는 이 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
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※  이 사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2019년      월      일

신청자		(인)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2019. . .	아지트 - .	생활문화팀	※재단 담당자 기재

1. 사업계획서

1. 공간과 프로그램 운영단 소개

■ 공간 소개

공간명

대표자

등록번호

설립연도

주소

소유여부

□소유  □전세  □월세

임차조건
(전월세 시)

임차인

임차기간

보증금

원

월세(부가,관리비 제외)

원

공간 연혁

공간 성격

운영 시간

예) 평일 10:00~22:00 / 주말 10:00~24:00

운영 방식

○ 연간 예산 규모(100%)=자체 조달 (       )% + 외부 조달 (        ) %

○ 대관가능 여부: □무 □유(대관료:               )

○ 정기 프로그램: □무 □유(내용:                                         )

공간 구성

○ 면적:

전체 -        ㎡ (           평)

프로그램 진행 전용면적 -         ㎡ (           평)

○ 구성:

공간 내외부 사진

(필요 시 별첨 가능)

기존 프로그램 운영 혹은 유사사업 경력

프로그램 운영

계획

■ 프로그램 운영단 소개

운영단 명

주요활동

1

성명

E-mail

전화번호

인천연고

역할

활동이력

2

성명

E-mail

전화번호

인천연고

역할

활동이력

3

성명

E-mail

전화번호

인천연고

역할

활동이력

4

성명

E-mail

전화번호

인천연고

역할

활동이력

5

성명

E-mail

전화번호

인천연고

역할

활동이력

○ 필요시 칸을 추가하여 사용

○ 운영단은 최소 3인부터 구성 가능(구성 인원은 범위 내에서 자유설정 가능)

○ 운영단 내 역할은 프로그램 운영을 위해 구성원의 필요한 역할 논의 후, 결정

2. 프로그램 운영계획

운영기간

2019.     .      .  ~  2019.     .      .

목적 및 기획의도

활동내용

기대효과 및 사업성과

추진일정

홍보계획

향후 활동계획

위 양식에 기입된 내용을 다음과 같이 확인합니다.

최종선정 후 동네방네 아지트 사업 지원금 교부신청 및 정산 관련 오리엔테이션

(6월 2째주 진행예정)에 참여할 것을 확인합니다.

2019년   월   일

제출자

(인)

2. 예산계획

지원신청금

원

신청

예산

내역

예산항목

산출내역

지원신청금

공

간

활

용

지

원

금

소  계

원

인

건

비

소  계

원

홍

보

비

소  계

원

진

행

비

소  계

원

재

료

비

소  계

원

합  계

원

※ 신청 예산의 30~50% 내에서 자율적으로 공간활용지원금을 책정할 수 있습니다.

3. 공간 관련 등록번호 사본(사업자등록증, 고유번호증 등)

하단 체크 필수

도장 또는 서명 필수

공간관련 사업자등록번호, 고유번호 입력 후 7쪽에 해당 사업자등록증, 고유등록증 사본 첨부

예시 내용을 삭제하고 공간 상황에 맞춰 작성

조리공간, 무대, 세미나실 등 공간을 구성하고 있는 각 시설에 대해 작성

1. 인천 시민인 경우 거주지 주소 기입

2. 인천 소재 학교 재학/졸업, 직장 근무등의 연고자인 경우 관련 소속 기입

2018년 안에 마무리 되어야 함

도장 또는 서명 필수