서식 1	사업신청서

동구 마을공동체 활성화 공모사업 신청서
신청사업분야	씨앗사업 □				새싹사업 □
모임명 (단체명)
신청 사업개요	사 업 명	(사업명은 20자 이내로 구체적으로 기재)
	사업지역	(구체적인 행정지역을 기재)
	사업대상	(사업이 포괄하는 주민대상을 기재)
	사업내용	(개략적인 사업내용 명기)
사업예산	총 사업비(A＋B)		신청금액(A)			자부담(B)
	원		원			원
단체	단체주소
	대표자성명			단체등록(인가)번호
	연락처	(042)		이메일
대 표 자	성명
	주소
	휴대폰			이메일
사업담당자	성명
	주소
	휴대폰			이메일
공동체 공모사업 참여 여부 (2013~2019)		유 / 무 (*유에 표시한 경우 주민모임·단체소개서에 전현년도지원 사업운영내역 작성)
위와 같이 동구 마을공동체 활성화 공모사업을 신청합니다. 2019년 월 일 주민모임명(단체명): 대 표 (서명 또는 날인) 귀하
신청구비서류 1.동구 마을공동체 활성화 공모사업 신청서 1부 2.주민모임⦁단체 소개서 1부 3.주민참여명부 및 개인정보처리 동의서 1부 4.사업계획서 1부

서식 2	주민모임·단체 소개서

주민모임·단체 소개서
단체명
대표자명					설립일자
단체현황	회원수	명			운영진 또는 상근자수			명
설립목적	○ ○
단체 주사업	○ ○ ○
의사결정체계
모임 또는 단체 운영에 대한 의사결정 회의구조여부						있음( ) 없음( )
정기회의	회의 종류					평균 빈도수			평균 참여자수
						월/주 회			명
						월/주 회			명
모임 또는 단체 운영규정	○ 단체 내에서 합의된 운영규정 등이 있나요? 있음( ), 없음( ) - 만약 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.
모임 또는 단체 활동내용	주요활동 내용	○ ○ ○
	전현년도 지원사업 운영내역 (2013~2019공동체 공모사업 포함)	지원처	지원기간				지원사업명			지원금액
			년 월~년 월							천원
			내용
										천원
			내용
										천원
			내용
										천원
			내용
		(예) 대전시 서구청, 좋은 마을 만들기 (신청사업명), 2017.2~12, 지원액 (예) 대전시, 공동체 활성화 모이자사업(신청사업명), 2017.2.~11. 지원액
기타사항	○ 동일사업으로 2019년도 정부, 대전광역시, 타 구등에서 보조금을 받았거나 교부를 받을 예정으로 이중으로 보조금 신청 여부( ) ※ ( )에 여부를 표시

서식3	주민참여명부 및 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

주민참여 명부

연번	이름	성별	생년월일	연락처	거주지역	담당직무
1					구 동	대표
2						회계
3						사업담당자
4						참여희망자
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 주민참여명부에 기재된 구성원은 개인정보 처리 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

※ 사업 선정 후 협약 시, 주민참여명부 및 개인정보처리 동의서 원본을 제출해주시기 바랍니다.

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

대전광역시 동구 공동체 활성화 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

동구는 마을공동체 활성화 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 공동체 활성화 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

동구 마을공동체 활성화 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 마을공동체

활성화 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	공동체 활성화 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 동구 마을공동체

활성화 지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                           예 □   아니오 □

제공받는 자	대전시,동구,서구,중구,대덕구,유성구,대전사회적자본지원센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	공동체사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□
					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

※본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.

서식4	사업계획서

사업계획서

∎모임(단체)명
∎제안사업명

1. 사업목적 및 제안배경

❍

❍

❍

2. 사업개요

1)추진기간
2)사업지역
3)사업대상
4)추진방법

3. 세부추진계획

세부사업명	실행일정	어떤 이유로 마을에 필요합니까? (대상/내용/방법)
세부사업1	월~ 월	1. 대상: 2. 내용: 3. 방법:
세부사업2
세부사업3

4. 사업예산

예 산 과 목		편성세목	보조금		자부담
			산출내역	금액	산출내역	금액
항목	하위 항목
총 계(100%)				원 ( %)		원 ( %)
사업비	세부사업1
	세부사업2
	세부사업3
소 계( %)				원 ( %)		원 ( %)
업무추진비
소 계( %)				원 ( %)		원 ( %)

5. 기대효과

마을공동체 활동을 통해 기대되는 변화	현재		➡	목표
모임 구성원 수 변화	( )명		➡	( )명
핵심 주체(모임을 이끄는 주민) 증가	( )명		➡	( )명
새롭게 참여하는 주민의 증가	( )명		➡	( )명
행정과의 관계 변화	①	②	③	④	⑤
사업을 통해 기대하는 지역 및 공동체의 변화