[서식1] 공간 부문 신청서                  (접수번호 : 공간 -          )

‘2019 서울마을주간 서울공동체상(賞)’ 공간 부문 신청서
신청 공간	공 간 명		대 표 자
	회 원 수	명	운 영 진	명
	설립일자		단체 단체등록번호가 없는 경우도 신청 가능. 단 세법에 따라 단체와 개인의 공제 세액이 상이(개인 22%, 단체 0%)하기 때문에 확인 후 신청바람. 신청 및 수상 결정 후에는 변경 불가. 등록번호
	연 락 처		이 메 일
	활동지역	서울시 00구 00동 000
연혁	○ ○ ○ ○
수상 내역 (상금액 기재)	○ ○ ○ ○ ※ 상금액이 있는 경우 상금액을 꼭 기재하여 주시기 바랍니다. 상금이 없는 경우 상 이름만 기재하시면 됩니다.
공간 소개
신청 항목	□ 이웃에게 공간과 물품 나눔 활동을 성실히 한 공동체 공간 □ 새로운 마을모임을 많이 배출한 인큐베이팅 공간 □ 가장 많은 회원, 가장 든든한 회비 규모를 자랑하고 싶은 마을공간 □ 기타 ※ 복수체크가능
신청 사유	※ 글자크기 12pt, A4 3~5page 내외로 작성해 주시기 바랍니다. ※ 추상적 표현을 지양하고, 구체적인 사실 중심으로 시기, 횟수 등의 활동 사실을 수치화하여 객관적으로 작성해 주십시오. ※ 신청 공간의 운영 시작 시기와 계기, 주요 활동, 성과(활동 파급효과와 실적) 등이 포함되도록 사유를 작성해 주십시오. ○ 시상금 활용 계획 ○ 운영/활동을 설명 할 수 있는 현장 사진(3매 이내) 및 한줄 설명 ※ 되도록 사진은 수상이 결정되었을 경우, 브로슈어 인쇄용으로 제출 가능한 사진을 제출해주시기 바랍니다.
개인정보 수집동의 여 부	동의( ) 동의하지 않음( ) ※ 본 신청서에 기재되는 인적사항은 본 공모 심사 및 상장 발송을 위한 목적으로 수집하며 다른 목적으로 이용되지 않습니다. 단, 수상 사례는 서울시 마을공동체 지원정책 활성화를 위한 사례집, 보도자료에 활용될 수 있습니다. ※ 개인정보 수집 · 이용을 거부할 수 있으며, 거부하실 경우 접수가 불가합니다.
작성한 내용은 사실과 다름이 없으며, 2019 서울공동체상(賞)에 상기와 같이 신청합니다. 2019년 00월 00일 성 명 : (인) 서울특별시 마을공동체종합지원센터장 귀하

※ 접수번호는 접수처에서 기재하오니 기재하지 마십시오.

※ 접수기관은 기재 사항의 사실관계에 대해 조사할 수 있습니다

[서식2] 활동(단체, 모임) 부문 신청서       (접수번호 : 활동 -          )

‘2019 서울마을주간 서울공동체상(賞)’ 활동(단체, 모임) 부문 신청서
신청자	단체(모임)명		대 표 자
	회 원 수	명	운 영 진	명
	설립(활동) 일자		단체 단체등록번호가 없는 경우도 신청 가능하나, 상금 수상시 개인에게 상금을 입금해야 함으로 세액 22% 공제. 단체등록번호가 있는 경우 세액 공제 없음. 수상 결정 후 변경 불가 등록번호
	연 락 처		이 메 일
	활동지역	서울시 00구 00동 000
연혁	○ ○ ○ ○
수상 내역 (상금액 기재)	○ ○ ○ ○ ※ 상금액이 있는 경우 상금액을 꼭 기재하여 주시기 바랍니다. 상금이 없는 경우 상 이름만 기재하시면 됩니다.
활동 소개
신청 항목	□ 기부, 봉사, 나눔 등 지역사회 공헌을 실천하는 모임 □ 지역사회 문제 해결에 적극적으로 뛰어드는 마을 모임 □ 최연소 최고령 회원의 나이차가 큰 세대화합 실천 모임 □ 기타 ※ 복수체크가능
신청 사유	※ 글자크기 12pt, A4 3~5page 내외로 작성해 주시기 바랍니다. ※ 추상적 표현을 지양하고, 구체적인 사실 중심으로 시기, 횟수 등의 활동 사실을 수치화하여 객관적으로 작성해 주십시오. ※ 마을 활동 시작 시기와 계기, 주요 활동, 성과(활동 파급효과와 실적) 등이 포함되도록 사유를 작성해 주십시오. ○ 시상금 활용 계획 ○ 운영/활동을 설명 할 수 있는 현장 사진(3매 이내) 및 한줄 설명 ※ 되도록 사진은 수상이 결정되었을 경우, 브로슈어 인쇄용으로 제출 가능한 사진을 제출해 주시기 바랍니다.
개인정보 수집동의 여 부	동의( ) 동의하지 않음( ) ※ 본 신청서에 기재되는 인적사항은 본 공모 심사 및 상장 발송을 위한 목적으로 수집하며 다른 목적으로 이용되지 않습니다. 단, 수상 사례는 서울시 마을공동체 지원정책 활성화를 위한 사례집, 보도자료에 활용될 수 있습니다. ※ 개인정보 수집 · 이용을 거부할 수 있으며, 거부하실 경우 접수가 불가합니다.
작성한 내용은 사실과 다름이 없으며, 2019 서울공동체상(賞)에 상기와 같이 신청합니다. 2019년 00월 00일 성 명 : (인) 서울특별시 마을공동체종합지원센터장 귀하

※ 접수번호는 접수처에서 기재하오니 기재하지 마십시오.

※ 접수기관은 기재 사항의 사실관계에 대해 조사할 수 있습니다

[서식3] 확인서(공간 및 활동 공통)             (접수번호 :    -          )

‘2019 서울마을주간 서울공동체상(賞)’ 확인서
확인자
성명		연락처
소속		직위/직책
피 확인자(신청자)
단체명 (공간명)		대표자
설립(활동) 일자		단체 등록번호	※ 있을 경우
활동지역	서울시 00구 00동 000
확인여부	○ 피확인자(신청자)가 신청한 내용이 사실임을 확인함
개인정보 수집동의 여 부	동의( ) 동의하지 않음( ) ※ 본 신청서에 기재되는 인적사항은 본 공모 심사 및 상장 발송을 위한 목적으로 수집하며 다른 목적으로는 활용되지 않음 ※ 개인정보 수집 · 이용을 거부할 수 있으며, 거부하실 경우 접수가 불가함.
작성한 내용은 사실과 다름이 없으며 상기와 같이 확인합니다. 2019년 00월 00일 성 명 : (인) 서울특별시 마을공동체종합지원센터장 귀하

※ 접수번호는 접수처에서 기재하오니 기재하지 마십시오.

※ 확인서는 아래 마을분야 관계 기관‧단체 중 1곳에 요청하여 작성 제출

→ 서울시, 자치구, 마을넷, 자치구마을센터, 마을법인협의회, 시-구공동체위원회 등 마을자치사업과 관계된 공신력 있는 기관이나 단체