2018 퍼실리테이터 역량강화 교육 수강신청서
지원자격	※고양시청 내 퍼실리테이터 교육수료자 (2015년~2017년) 및 센터 내 수료자
관심분야	심화과정 ( ) , 보수교육 ( )
지원자	성 명		생년월일
	E-Mail
	휴 대 폰		전화번호
	거주지동		주활동지
경력사항 또는 사회활동	내용			기간
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
간단 자기소개
활동계획
개인정보 수집·이용에 관한 동의	고양시 자치공동체지원센터는 수강생 개인정보를 중요시하며 <정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률> 및 <개인정보보호법>에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 고양시 자치공동체지원센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 1. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 활동경력 등 2. 개인정보의 수집·이용목적 : 지원교육의 진행, 교육 안내, 공동체활동 안내 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(관계법령에서 정한 일정기간) □ 동의합니다
본인은 위와 같이 「퍼실리테이터 역량강화 교육」 수강을 신청합니다. 2018년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 고양시 자치공동체지원센터장 귀하