【붙임 1】 참여 신청서

마을공동체 공간 공공시설 장기임대 선도모델 구축사업 참여 신청서
마을활력소 대상 공간	주 소			건물(공간)면적			건물(공간)가격		건물소유자
대표 단체명			단체 구성			□ 단일 단체 □ 연합 단체( 개)
대표 단체	대표자				설립일
	단체 유형	□ 비영리민간단체 □ 비영리법인 □ 마을기업 □ 협동조합 □ (예비)사회적기업 □ 자산화를 위한 주민연합단체 □ 기타
	공간운영 경력				단체고유번호 (법인/사업자 등)
	운영진 수	명			회원 수
	소재지	서울시 구 동			휴대폰			(대표자)
	전화/FAX				E-mail/홈페이지
단체 ①	단체명				대표자
	단체 유형				설립일
	공간운영 경력				단체 고유번호
	운영진 수	명			회원 수			명
	소재지	서울시 구 동			전화/E-mail
단체 ②	단체명				대표자
	단체 유형				설립일
	공간운영 경력				단체 고유번호
	운영진 수	명			회원 수			명
	소재지	서울시 구 동			전화/E-mail
단체 ③	단체명				대표자
	단체 유형				설립일
	공간운영 경력				단체 고유번호
	운영진 수	명			회원 수			명
	소재지	서울시 구 동			전화/E-mail
실무책임자	성 명				생년월일
	전화/E-mail				주소			서울시 구 동
개인정보 처리방침에 동의합니다. (개인정보 처리방침 http://www.seoulmaeul.org/programs/user/member/register.asp)
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 마을공동체 사업을 신청합니다. 2019년 월 일 대표 단체 대표자: (서명 또는 날인) 단체 ① 대표자: (서명 또는 날인) 단체 ② 대표자: (서명 또는 날인) 단체 ③ 대표자: (서명 또는 날인) <제출서류> 1.개인정보처리 동의서 2.단체 소개서 3. 공간 소개서 4. 고유번호증 등 단체 등록 관련 증명서 5.기타 증빙서류 각 1부 ※ 여러 주민단체가 연합할 경우(주민연합단체 등) 소속된 주민단체 중 3개의 주요단체 정보 기술 ※ 3개가 넘는 주민단체가 연합한 경우 나머지 단체 소개는 붙임3, 붙임4 단체 및 공간소개서 활용하여 기술 서울특별시장 귀 하

1		추진 배경 및 경과

가. 추진 배경

○

-

▹ 왜 본 사업에 참여하게 되었는지 추진배경 및 필요성 기술

나. 추진 경과

○ 함께 준비하는 주민모임 및 단체

연번	모임․단체명	참여 인원	모임․단체 소개	공간유무
1
2				있음
				없음

▹ 선도모델 구축사업에 참여하기 위해 함께 뜻을 모아 이야기 나누고 있는 모임과 단체 기술

○ 추진과정

-

-

▹ 참여과정에 대한 단체간 논의 등 추진과정을 일자별로 기술(공고 이전 과정도 작성 가능)

2		마을공동체 현황

※ 마을활력소 대상 공간을 중심으로 500m내 파악된 마을활동 작성

가, 공동체 공간 현황

연번	공간명 (개소일)	공간현황	운영방법 (주 체)	비 고
1	000 (개소일 : )	소재지 : 대지면적 : 건물면적 : 공간구성 :
2

※ 공동체 공간 = 마을활력소 조성이후 마을활동을 함께 할 수 있는 공간

나, 주민모임 현황

연번	모임명	참여 인원	모임 활동소개
1
2

3		마을활력소 대상지 현황

가. 신청대상지 현황 분석

○ 대상지 일반현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자

- 위치도

원거리

근거리

○ 그 외 현황사진 등

지적도	현장사진
사업주지 근경

○ 주변 여건 및 접근성 등

- 주변여건

(일반주택이 밀집된 도로변 지역에 위치하고~)

- 접근성

(주민 참여 편리성, 접근성 등 : 마을의의 중심부에 위치해 있고 마을버스가 지나다녀~~)

- 인근지역 타 마을활력소 존재 여부

(대상지로부터 가장 가까운 마을활력소는 약 ○km 거리에 위치한 ○○○로서 기능과 공간은 ~ 차이점이 있고~)

4		마을활력소 조성 및 운영계획

가. 조성계획

○ 사업목적

-

○ 조성계획

- 토 지 : 1,243.0 ㎡ [토지소유자 : ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ]

- 건 물 :  955.00 ㎡ [규모 : 지상3층]

층 별	면 적(㎡)	세 부 시 설 용 도	비 고
계	955
지상3층	280
지상2층	280
지상1층	395

나. 운영계획

○ 운영방향 : 운영방법, 중장기 발전계획, 운영체계 등(간략히)

-

○ 운영계획

- 운영관점 : 임대료 및 운영비 확보 방안 작성

○ 마을공동체 활성화 계획

- 마을활동관점 : 주민참여 확대 방안 작성

구분	추진내용 및 방법
모집홍보 계획	※ 새로운 사업참여자를 모집하기 위한 홍보 계획을 작성해주세요.
사업참여자와의 관계유지 및 역할배분 계획	※ 새로운 사업참여자와의 관계유지 방안 및 그들을 적극적인 참여자로 성장시키기 위한 역할배분 계획을 작성해주세요(예: 운영위원회 결합, 참여자 연락, 조별모임의 조장 등).

○ 참여자 모집 및 관리계획

【제출서류1】 개인정보처리 동의서

마을공동체 지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

마을공동체 지원사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

마을공동체 지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 마을공동체 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

마을공동체 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만5년까지 마을공동체 지원사업 진행을

위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	마을공동체 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만5년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 마을공동체지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                             예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시 마을공동체 종합지원센터, 자치구, 자치구 마을센터, 연구기관, 마을공동체 사업 참여자
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	마을공동체사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만5년

3. 법정대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정대리인 성명	동의
1					□

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)

【제출서류2】 모임(단체) 소개서

모임(단체) 소개서 ※ 참여 모임 및 단체 수 별로 작성해주세요.
모임(단체) 명 :
대표자				설립일							정기회의		유□ 무□
회원수				운영진수							모임 또는 단체 운영규정		유□ 무□
모임(단체) 활동비전	○ 단체(또는 모임)의 지속적인 운영을 위한 장기적인 목표, 활동비전 등
본 사업 지원계기	○ 본 사업을 지원하게 된 배경 및 필요성
모임 (단체) 활동내용	○ 최근 3년 모임(단체) 주요 활동 경력
활동 운영 소개
전년도 사업정보 (※연속사업의 경우 작성)	구분				활동내용					사업결과 및 성과
	세부사업1
	세부사업2
	세부사업3
최근3년 지원사업 운영내역
지원부처		지원사업명						지원기간				지원금액
								년 월 ∼ 년 월				천원
								년 월 ∼ 년 월				천원
								년 월 ∼ 년 월				천원
※ 기지원의 경우, 지원부처, 지원연도, 지원받은 사업명, 지원액을 적어주세요. (예) 문화체육관광부, 사업명 (우리○○○○활성화), 2012.6～9, 지원액 (예) 서울시, 사업명 (우리○○○○활성화), 2013.6～9, 지원액
의사결정체계
모임운영에 대한 의사결정 회의구조여부									있음( ) 없음( )
정기회의	회의 종류								평균 빈도수					평균 참여자수
									월/주 회					명
									월/주 회					명
모임 운영규정	○ 모임 내에서 합의된 운영규정 등이 있나요? 있음( ), 없음( ) - 만약 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.
운영비 구조
구분			금액			세부 산출내역
현재 적립된 정기회비			원
현재 적립된 사업수익금 (수강료, 판매수익금 등)			원

【제출서류3】 공간 소개서

공간 소개서 ※ 참여 모임 및 단체중 운영중인 공간 수 별로 작성해주세요.
단체명						공간명
대표 참여 인원	명		참여 인원 (실인원)			명			정기회의			유□ 무□
모이게 된 계기와 활동내용	※ 모임 회원들이 알게 된 계기와 해당모임이 생긴 과정 및 현재까지 활동에 대해 작성해주세요.
공간 확보 배경	※ 민간임대일 경우, 공간보증금을 누가, 어떻게 마련하였는지 작성해주세요.
공간 운영 개요
공간확보	공간 완료( ), 공간 섭외 중( ), 행정대여( ), 기타( )
주 소	서울시 구 동
공간운영	현재 운영중( ) 신규 오픈예정( )				월 임대료 (관리비포함)					원
사용목적 (공간컨셉)
전년도 사업정보 (※연속사업의 경우 작성)	구분			활동내용				사업결과 및 성과
	세부사업1
	세부사업2
	세부사업3
	열린마을강좌
최근3년 지원사업 운영내역
지원부처		지원사업명					지원기간				지원금액
							년 월 ∼ 년 월				천원
							년 월 ∼ 년 월				천원
							년 월 ∼ 년 월				천원
※ 기지원의 경우, 지원부처, 지원연도, 지원받은 사업명, 지원액을 적어주세요. (예) 문화체육관광부, 사업명 (우리○○○○활성화), 2012.6～9, 지원액 (예) 서울시, 사업명 (우리○○○○활성화), 2013.6～9, 지원액

공간 운영 현황

운영예정시간

요일 ∼ 요일     :    ∼    :

공간관리자

인원

명

평균 활동비

원

근무시간

역할

프로그램

및

공유현황

프로그램명

진행 모임(또는 단체)

평균 참여자수

명

명

명

운영

방식

※ 공간운영규칙이 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.

▸ 운영 규칙 : 유□   무□ (※ 기타 운영 방식에 대해 별첨 가능)

소모임수	개
운영위원회 여부	있음( ) 없음( )
운영진수	명
운영위원회 평균 빈도수	월/주 ( )회
운영위원회 평균 참여자수	명

사  진

외 부

내 부

공간 위치도

※ 다음지도 등을 캡처하여 본 사업(예정)공간 위치를 표시해주세요. 또한 인근에 귀 사업과 연관해 활동하는 공간, 모임(활동)이 있으면 함께 표시해주세요.

【제출서류4】 매매 의향서

부동산 매매 의향서

○ 물건지(대상지) 현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자

상기 부동산 소유자는 지역주민들이 살기 좋은 마을을 만드는데 필요한 마을공간으로 조성되는 것에 대하여 상기 물건지에 대한 매도의사가 있음을 확인 합니다.

○ 희망매매가격 :      원

○ 최종 매매가격은 2개 이상 감정평가기관의 감정평가액 평균가액을 기준으로 협의하여 결정하고 감정평가비는 매수자가 지급함

2019. 8.    .

매도희망자  성명                 인

- 주  소 :

- 연락처 :