2019 창의예술교육 랩 지원사업

<오픈랩 공모형>

예술단체 지원제출서류 목록표

※ 제출여부 란에  “○” 표시하여 해당 서류와 함께 제출 하십시오.

※ 접 수 번 호	※ 접 수 일
미기재	미기재

연번	제출목록	제출 여부
1	[서식 1] <2019 창의예술교육 랩 지원사업: 오픈랩 공모형> 예술단체 공모신청서 (필수)
2	[서식 2] <2019 창의예술교육 랩 지원사업: 오픈랩 공모형> 소요 예산표 (필수)
3	[서식 3] 단체정보 제공 · 활용 동의서 (필수)
4	[서식 3-1] 개인정보 제공 · 활용 동의서 (필수)
6	[별첨] 사업자등록증 또는 고유번호증 (필수)
7	[별첨] 최근 3년간 부산 예술활동 실적 자료(필수)

※ 직인(도장)원본 必, 서류작성 누락, 증빙자료 미첨부 등으로 발생하는 불이익에

대한 책임은 신청단체(예술동아리 및 예술단체)에게 있음을 알려드립니다.

[서식 1] <오픈랩 공모형> 예술단체 공모 신청서

2019창의예술교육 랩 지원사업

<오픈랩 공모형> 예술단체 공모신청서

□ 지원신청개요

￭ 단체 정보
분야	□ 문학 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 미술 □ 공예 □ 영화 □ 사진/미디어 □ 전통예술 □ 기타
단 체 명
사업자등록번호 또는 고유번호
단체주소	(우: )
대표자명					휴대폰
￭ 담당자 정보
성 명					직위/관계
전화번호/휴대폰					이메일
￭ 프로젝트 개요
프로젝트 명
기간	10 ~ 12월
참여 인력 현황	성명	연락처		성별		역할
신청예산	원(\ )
유의사항	○ 동 사업은 보조금의 공정성과 투명성 확보 및 청렴도 제고를 위해 공개됩니다. ○ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심의에서 제외되며 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ○ 신청서를 제출하신 후에는 수정할 수 없음을 알려드립니다. ○ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 공공성에 위배된다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소 될 수 있습니다.
※ 본 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, <2019 창의예술교육 랩 지원사업: 오픈랩 공모형> 공고문에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2019년 월 일 단체 명 : (직인)

□ 프로젝트 기획(안) ※ 칸이 부족할 시 추가로 만들어 작성하세요.

1. 목적 및 기획의도

※ 참여한 사업의 목적 및 기획의도

※ 사업의 목표 및 주요 활동 내용 소개

2. 사업 추진체계

※ 사업일정, 주요프로그램 등 상세하고 면밀하게 작성

※ 사업 실행 이전단계, 운영 단계, 사업결과 정리단계 등 상세하고 면밀하게 작성

3. 기대효과

※ 기대되는 사업성과 및 해당분야 발전에의 기여도와 파급효과 작성

4. 프로그램 세부내용 ※필요한 경우 표를 추가하여 작성
․ 본 항목은 교육 프로그램의 적절성과 구체성을 파악하는 항목입니다. ․ 교육 대상의 특성을 고려하여, 제시한 교육 목표를 달성하기 위한 교육 운영방법을 제시해주시기 바랍니다. ․ 해당 사업의 교육 대상을 얼마나 고려하였는지가 중점적으로 나타나야 하며, 대상 특성을 충분히 고려하여 제안해주시기 바랍니다.
▣ 프로그램 명
▣ 교육 목표
▣ 프로그램 특징
▣ 회차별 프로그램(안) ※ 내용 추가 시 칸을 추가하여 작성
구분	일시/시간	회차		교육주제	학습내용
합 계	총 회차(총 시간)

□ 단체 정보 ※ 최대 2페이지 이내

․ 본 항목은 신청 단체의 사업운영 역량을 파악하는 항목입니다.

․ 하단에 제시된 항목에 따른 내용을 기술해주시되, 허위 정보로 판명 시 선정 후에도 사업이 취소될 수 있으므로 유의해

주시기 바랍니다.

설립목적
∎ ∎ ※ 지원단체의 설립목적을 간략히 작성해 주시기 바랍니다.
일반현황
∎설립연도:		∎홈페이지:
∎조직구성: 예시)대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
단체의 주요활동 영역
※ 창작, 교육, 연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역을 구분하여 기재
4. 문화예술교육 및 예술활동 관련 주요활동 실적(최근 3년 이내)
연도	활동실적
5. 단체의 특징 및 장점

사 진 ( 3.5 cm × 4.5 cm ) ※탈모 상반신 ※ 최근 3년 이내 사진				2019 창의예술교육 랩 지원사업<오픈랩 공모형> 참여인력 이력서
				성 명	(한글)
				생년월일
				연 령	세	성별
현 주 소
이 메 일							핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명					학과(전공)		소재지
		고등학교(졸업)
		전문대학(재학/졸업/졸예)
		대학교(재학/졸업/졸예)
		대학교(입학/편입/재학)
		대학원(석사)수료/학위
		대학원(박사)수료/학위
문화예술교육 관련 경력(※ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간		기관명					업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. ⃞ 2019년 월 일 지 원 자 : (인)

※필요한 경우 표를 추가하여 작성

[서식 2] <오픈랩 공모형> 소요예산표

▣ 소요예산 = 금 원 (￦ )
(단위 : 원)
항	목	세목	세세목	세부산출내역	예산액
지원금	운영비	일반 수용비	예시) 인건비
	합 계
합 계 (지원금)

※ 수입 총 예산과 지출 총 금액은 동일해야 함

※ 지출항목이 많을 경우, 칸을 추가로 만들어서 기재 가능

▷ 단체별 10,000,000원 이내 책정 가능

▷ 컨소시엄 단체는 최대 15,000,000원 이내 책정 가능

▷ 프로그램 운영 계획 및 예산은 심의 결과에 따라 변경 될 수 있음

[서식 3] <오픈랩 공모형> 단체정보 제공 · 활용 동의서

단체정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2019 창의예술교육 랩 지원사업:오픈랩 공모형」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

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〇 개인정보 수집항목

- 문화예술단체: 단체명, 사업자등록번호 및 고유번호, 연락처, 이메일, 경력사항 등

- 사업수행 관련 사진, 동영상

〇 개인정보 이용방법

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- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

2019년    월    일

단 체 명                 (직인)

대 표 명               (인 /서명)

부산문화재단 대표이사 귀하

[서식 3-1] <오픈랩 공모형> 개인정보 제공 · 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

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- 사업수행 관련 사진, 동영상

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업에 참여한 인력 정보 및 관련 자료는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, (재)부산문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

2019년    월    일

연번	동의자 명	개인정보동의	인 / 서명
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)
		동의 □ 동의하지않음 □	(인/서명)

부산문화재단 대표이사 귀하