<서식1_ 길잡이 지원신청서>

협력 지원사업 - 길잡이 지원신청서

신청기관	시군명	예)성남, 파주 등
	작은도서관명 또는 기관명
	주 소	( )
	대표전화		E-mail
	대표자	이름 :	실무자	이름 :
		이동전화 :		이동전화 :
길잡이 지원자 (대표 1명만 작성)	성 명		E-mail
	이동전화
	직책/직위
첨부서류	1. 신청기관 운영현황표 2. 프로그램 운영현황 및 사업계획표 3. 멘토링 프로그램 계획서 4. 길잡이 지원자소개서 5. 도서관 또는 기관 등록증 사본

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며 신청서 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 또 사업내용 및 결과의 공개 및 공유에 동의하며 다음과 같이 신청서를 제출합니다.

※ 단체 직인, 도서관 등록증은 스캔하여 신청서에 필수 첨부

2023년   월   일

신청기관 ○○작은도서관 (직인)

경기도작은도서관협의회장 귀하

<서식2-1 길잡이용-운영현황표-작은도서관>

신청기관 운영현황표-작은도서관

작은도서관명					2022년 경기도 평가등급	예시) A
설립연도			운영주체	공립 □	운영유형	종교도서관 □ 아파트도서관□ 개인 및 단체□ 기타( )□
				사립 □
시설현황	면적	㎡		장서수	권
기본 운영현황	운영인력	대표자		명
		상시근무인력		명
		자원봉사자		명
	이용현황	개관시간		평일
				주말
		휴관일
		연 대출권수		권	1일 평균 이용자수	명
도서관 소개	(도서관 설립목적과 운영방향 조직 및 업무 등에 대해 소개)

<서식2-2 길잡이용-운영현황표-지역 작은도서관협의회>

신청기관 운영현황표-지역 작은도서관협의회

지역협의회명				단체등록일
대표자	이름:		실무자	이름:
	이동전화:			이동전화:
주 소	( - )
	Tel.
단체연혁
회원도서관수	총 ( )개 아파트도서관( )개, 개인도서관( )개, 단체도서관( )개, 교회도서관( )개, 기타 ( )개
협의회 소개	※협의회 설립목적과 운영방향 조직 및 업무 등에 대해 소개

<서식3_길잡이용-프로그램 운영현황 및 사업계획표>

프로그램 운영현황 및 사업계획표

2022년도 프로그램 운영실적	프로그램명	기간/횟수	참여인원	기타
2023년도 주요사업 계획	주요사업 계획을 3개 이상 작성해주세요

<서식4_길잡이용-멘토링 프로그램 계획서>

멘토링 프로그램 계획서

1. 협력 지원사업에 참여하게 된 목적은 무엇인가요?

- 멘티 도서관에 멘토링하고 싶은 내용, 의지, 경험 등등

2. 협력 지원사업 세부계획에 대해 작성해주세요.

◦작은도서관 운영 컨설팅 계획(예)

- 장서 개발 및 배가, 작은도서관 홍보 방법, 운영 메뉴얼, 자원봉사자 모집 및 운용, 독서문화프로그램기획 및 실행, 강사 섭외, 우수도서관 탐방, 예산 관리 및 집행, 원천징수 등을 구체적으로 서술

◦차시별 추진계획

차시	일시(월)	멘토링 내용	장소	비 고
1회
2회
3회
4회
5회
6회
7회
8회
9회

※ 사업기간 내에 길잡이 도서관의 판단 하에 일정은 자율적으로 시행할 수  있으나 9회 이상은 반드시 준수해야 함

3. 기대효과 :

※ 프로그램계획서는 A4 2매 이내(한글 12포인트 기준)로 작성해주세요.

<서식5_ 길잡이용-길잡이 지원자 소개서>

길잡이 지원자 소개서

*길잡이가 여러 명일 경우 표를 추가해서 각각 작성해주세요.

성명		이동전화
활동하는 작은도서관		경기도 평가 등급
작은도서관 활동&강의 경력
성명		이동전화
활동하는 작은도서관		경기도 평가 등급
작은도서관 활동&강의 경력

■ 개인정보 취급방침 및 활용 동의

개인정보 수집이용·목적 : 수집한 개인정보는 협력 지원사업의 원활한 진행을 위해 사용합니다.

수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일

개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 1년(사업종료에 따름)

동의거부권 및 거부에 따른 불이익 : 원칙적으로 개인정보보호법에 의해 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 사업에 참여할 수 없습니다.

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

대표                 (서명)

<첨부1_도서관등록증 또는 기관 등록증>

* 스캔하거나 사진을 찍어 여기에 첨부해주세요.

* 도서관:도서관등록증 / 협의회:고유번호증

(도서관 고유번호증 불가)